医海拾贝，汇临床经验；名家荟萃，道真知灼见。10月28日16:00-17:00，由中国临床肿瘤学会（CSCO）与良医汇共同主办的【How we treat·天肿经验】系列直播会议拉开帷幕。本期直播主题为“滤泡性淋巴瘤治疗指征及治疗目标的把握”，由天津医科大学肿瘤医院张会来教授领衔，天津医科大学肿瘤医院赵培起教授担任主讲嘉宾，并特邀中山大学附属肿瘤医院王华教授、山东省肿瘤医院马骥教授参与讨论。为滤泡性淋巴瘤（FL）诊疗领域带来了深入浅出的见解和实践与理论的完美结合。
在临床实践中，精确把握FL的治疗指征和治疗目标至关重要，它们是制定治疗方案的基石。这种精准把握不仅可以避免过度治疗，优化患者疗效及预后；同时也为医疗实践中的个体化治疗提供了指导方针。洞察FL治疗时机，确立治疗目标；整合临床实践，推动诊疗进步。本文基于第二期会议内容，为读者呈现最前沿的学术观点和实践经验。
开场致辞
本次会议由天津医科大学肿瘤医院张会来教授主持，并带来精彩的开场致辞。张会来教授指出，本次会议聚焦于FL的治疗指征和治疗目标中的关键问题，并结合丰富的临床实践经验，针对诊疗过程中遇到的疑问和挑战进行深入解答。会议旨在推动FL的规范化诊疗，帮助提升基层医院在FL诊疗中的整体水平。
FL的治疗指征及治疗目标
天津医科大学肿瘤医院赵培起教授围绕如何精确把握FL的治疗指征及治疗目标这一核心问题进行了深入探讨，并分享了一例典型病例，全面解析了如何如何精确把握治疗指征及目标，以优化临床决策。
早期FL可能拒绝“观察等待”的建议，如何看待并处理这一情况？
在早期FL的治疗中，最新的NCCN指南强调了分层管理的重要性。对于I期和局限性II期患者，推荐的治疗方法包括放疗或放疗联合靶向±化疗。其中，放疗尤为关键。指南指出，在与放射科医生进行充分咨询后，如果治疗的预期效果不明显或副作用较大，医生可以选择适当的观察策略。值得注意的是，2012年在Journal of Clinical Oncology上发表的一篇研究也探讨了观察与等待治疗策略在FL患者中的应用，结果显示观察组在4年无治疗失败率（FFTF）为79%，而接受治疗的组为69%1。这表明，部分早期FL瘤患者确实可以采取观察与等待的治疗策略，以优化治疗效果。
对于早期FL、3~4期FL、复发/难治FL，治疗指征如何把握？
在探讨FL治疗指征时，重要的是对早期和晚期患者进行全面评估。尤其是对于3~4期及复发/难治性（R/R）FL患者，需仔细判断症状、重要器官功能、是否存在肿块及病情进展等因素，以决定是否进行治疗或采取观察等待策略。2014年The Lancet Oncology的一项研究表明，利妥昔单抗治疗虽能延长晚期无症状非巨块型FL患者的PFS，但对整体生存期影响有限2。此外，患者的心理状态及生活质量同样需要考虑，尤其是其在观察期间对自身病情的担忧。
治疗指征的确定应遵循国际和国内指南，通常包括B症状、异常体征、重要器官损伤、血液指标、巨大的肿块、持续肿瘤进展以及是否符合临床试验标准等。对于R/R FL患者，观察与等待的策略同样适用，特别是在没有明确治疗指征时。此策略对于一些病灶局限、病情发展缓慢的患者，可能是一个合理的选择。此外，对于儿童型FL，其表现为局部病灶和相对较低的恶性度，通常可在手术后采取观察策略。整体来看，FL的治疗应在疗效与安全性之间取得平衡，充分尊重患者意愿，综合评估其生活质量和心理状态，以制定个体化的治疗方案（表1）。
表1. II期伴有腹部包块和III-IV期FL患者的治疗指征
不同FL患者，如何把握其治疗目标？哪些FL患者可追求功能性治愈？
关于FL的治疗目标，关键在于延缓疾病进展、延长PFS，以及提高患者的生活质量。实现“功能性治愈”的首要目标是无病生存，即患者无疾病进展或无疾病活动性证据。此外，延长生存期和维持身体机能也是重要目标，期间需进行定期监测（表2）。
表2. FL当前的治疗目标
哪些患者适合追求功能性治愈？早期诊断的患者通常有较高的治愈机会，尤其是低危、年轻且身体状况良好的患者。对于治疗反应良好或达到深度缓解的患者，以及能够接受持续治疗的患者，功能性治愈的可能性也会显著提高。因此，个体化评估与精准治疗至关重要（表3）。
表3. 可追求功能性治愈的FL患者
不同FL患者，进行造血干细胞移植时的移植指征是什么？
对于FL患者的造血干细胞移植指征，NCCN指南指出其主要适用于R/R FL患者，并强调该选择具有个体化特征。
首先，在一线治疗达到CR或PR的患者，指南不推荐进行自体造血干细胞移植（ASCT）或异基因造血干细胞移植（Allo-SCT），且无需接受CAR-T细胞疗法治疗。然而，对于对于POD24患者，没有组织学转化证据，且二线治疗后达到CR或PR的患者，可考虑ASCT，此项推荐获得较高共识。针对≥二线的治疗未达CR或PR的患者，CAR-T细胞疗法成为推荐方案。而三线治疗无缓解或CAR-T细胞疗法失败/不耐受患者，则Allo-SCT被推荐作为备选方案。Allo-SCT需考虑患者体质与器官功能适合度，且在多次治疗后仍无缓解的患者，仍可考虑再次尝试CAR-T细胞治疗。
此外，一项Ⅲ期研究表明，FL患者在ASCT与放射免疫治疗间的3年PFS率与OS率差异不显著，但ASCT相关的三级血液毒性及继发性肿瘤风险更高。该研究进一步支持在适合指征内应慎重选择移植方式，以减少毒副作用，最大化患者生存获益3。
病例分享
病例简介
患者，男性，36岁，确诊为I~II级（右腹股沟）FL，IVS期A，FLIPI2评分为2分（中危）。基线检查显示，患者β2微球蛋白升高至5.62mg/L，全身多发淋巴结肿大，PET显示不同程度放射性浓聚，符合恶性淋巴瘤；临近胰腺不除外受累，伴双侧肾盂扩张积液；肝脏多发结节肿物；脾脏、腹膜、肠系膜及盆腔系膜增厚；双侧颈部及背部皮下、右侧背阔肌旁及右侧腹壁皮下多发结节，考虑恶性淋巴瘤侵犯可能性大。
治疗概况
诊疗心得
准确把握治疗指征和实现个体化的治疗目标在FL的治疗过程中非常关键。对于该病例，早期治疗指征的把握是基于肿瘤对肾功能的影响、病灶体积较大及β2微球蛋白升高等因素，这些均提示疾病已对重要脏器造成压迫，需及时干预。治疗目标首先是延长患者的无病生存期，维持较好的生活质量，并尽量延缓疾病进展。
该患者在一线BR方案成功实现CR后，通过利妥昔单抗维持治疗，进一步巩固疗效，延长了缓解期。然而，随着疾病的复发，治疗目标转向延缓病情进展，并争取在患者出现多次化疗不敏感后实现深度缓解。针对R/R FL患者，选择ASCT作为二线治疗的巩固手段有助于延长缓解时间，而CAR-T细胞疗法则在患者多线治疗失败后提供了功能性治愈的可能性。本病例中，通过CAR-T细胞治疗，该患者在复发后获得了持久的CR。
在FL的诊疗过程中，治疗指征和目标的精确把握能够帮助医生根据患者的病情进展、治疗反应及体能状态，灵活选择合适的治疗方案，并在不同阶段为患者提供个性化的治疗策略。这种综合的治疗观念，有助于提升患者的无病生存期及生活质量。
讨论与总结
几位专家围绕以上FL的治疗指征和治疗目标中的关键问题、诊疗策略以及新药时代下的治疗思路进行了深入解读与讨论，并结合丰富的实际临床经验分享了各自的见解。
王华教授：关于FL的治疗指征，目前确实存在一些过度治疗的现象，尤其是早期没有明确治疗指征的患者，临床上仍然有不少直接开始治疗的案例。因此，规范化诊治是十分必要的。针对早期FL患者，部分病例可采用观察等待的策略，减少不必要的治疗。然而，对于病情关注度较高的患者，可以考虑短程利妥昔单抗治疗，这种方法具有相对较低的毒性风险。
在明确治疗指征方面，尤其是对于3~4期FL患者，已有相对具体的建议。然而，针对R/R FL患者的处理上，临床有时容易忽略一部分细微之处。例如，部分复发患者在出现淋巴结肿大等疾病复发相关症状时就直接启动治疗，而这并不总是必要的。此外，本中心（中山大学附属肿瘤医院）在骨髓瘤方面做了一些探索，针对可能出现疾病进展的患者进行治疗指征优化。虽然这些患者可能尚不符合传统治疗指征，但如存在进展高风险且患者有治疗意愿，可以考虑更早介入治疗。
在治疗目标方面，不同阶段的患者需设定个体化目标。例如，对于老年或耐受性较差的FL患者，部分缓解即可满足临床需求，而不必盲目追求完全缓解。在这类患者中，通过改善症状和延长无进展生存期即可实现功能性治愈。反之，对于年轻或低危的FL患者，如可通过更深入的治疗达到更长的无病生存期，则可以追求功能性治愈。
在造血干细胞移植的应用方面，已有回顾性研究证实，ASCT有助于延长缓解期。然而，由于FL的治疗目标并非绝对治愈，过度追求深层缓解或延长PFS可能带来不必要的毒性风险。ASCT作为巩固治疗具有潜在价值，而Allo-SCT的风险较高，通常在其他治疗失败或无其他选择时考虑。未来，随着CAR-T细胞疗法和双特异性抗体疗法的发展，Allo-SCT的应用可能逐步减少。
马骥教授：以上几个关键问题，也正是我们日常工作中常见的临床挑战。比如，对于早期FL患者，观察等待往往比直接启动治疗更难以被患者理解。要让患者接受观察等待，临床医生需要花大量时间解释，通常得耐心沟通才能让患者明白为何不立即开始治疗。当前FL的预后分层系统，主要目的是辨别哪些患者可以依靠现有标准治疗长期生存，哪些则需要更早介入新疗法，如双特异性抗体、CAR-T细胞疗法等。然而，这一判断过程复杂且困难。
在FL的治疗指征上，3~4期以及R/R FL患者的处理同样具有挑战性。现行的FLIPI评分仍依据早期化疗时代的研究结果，虽然对于高肿瘤负荷患者具有指导意义，但是否仍适用于靶向治疗及细胞治疗的现代治疗框架，值得商榷。那么目前是否有新的评分体系在研发？我们是否可以根据新的治疗现状，优化对FL患者的肿瘤负荷判断？这是我们值得思考的问题。
此外，对于部分高级别FL，尤其是伴随BCL-2和c-MYC双打击的亚型，其侵袭性更强，治疗需求亦不同于典型FL。像这种具有双重遗传变异的患者是否应在初期直接纳入移植方案，或采用更具侵袭性的方案治疗？这也是值得思考的问题。
整体而言，功能性治愈是FL患者的重要治疗目标。在患者无法实现根治的情况下，通过合理选择适合的人群进行功能性治愈的策略，将有助于延长生存期并提升生活质量。以上这些都是我们临床实践中的重点与难点。
张会来教授：对于局限期患者，目前的指南建议采用放疗等有限干预措施，以期获得更长的PFS和更持久的缓解。对于这些早期患者，通过放疗结合单抗或无化疗方案，可能实现较好的长期缓解。近年来，二代测序技术的发展，为评估高危基因突变提供了新的可能性。传统上对FL患者的基因测序需求较少，但对于具有高危基因突变（如JAK-STAT通路激活、P53、MYC突变）的患者而言，早期进展的风险较高，因此建议有条件的患者进行二代测序。
对于晚期FL患者来说，决定观察等待和适时干预的时机非常关键。研究表明，如果患者在观察期内出现疾病进展或治疗指征，预后会显著差于没有进展的患者。因此，针对这类高危患者，我们需要进行前瞻性研究，探索如何通过高效、低毒的治疗手段来提高他们的生存质量，使预后尽量接近于低风险患者。
在R/R FL患者中，我们也需要在新药时代重新审视其治疗策略。对于早期复发和转化风险高的患者，细致的分层治疗至关重要。例如，关注POD24患者并评估是否存在组织学转化的情况非常重要。研究显示，维持治疗方案在一定程度上可降低转化风险。此外，基因重排（如MYC和BCL2）的检测对识别“双打击”患者尤为关键，因为这类患者的预后往往不如普通的弥漫大B细胞淋巴瘤。但是POD24患者并非预后都差，对于中低危的POD24患者，若对化疗敏感，ASCT治疗可能会带来显著获益。随着双特异性抗体和CAR-T细胞疗法的发展，ASCT和Allo-SCT在R/R FL患者中的地位有所下降，因此需要慎重选择适合的患者来接受这些疗法。
目前常用的FLIPI模型仍有局限性，在未来FL的治疗中，我们需要更精准的预后模型，例如在现有FLIPI模型基础上纳入分子病理学特征（如P53、MYC突变）及PET-CT、MRD等工具，以更好地指导个体化治疗。综上所述，我认为FL的治疗急需精准的分层和多中心临床研究支持，以实现更加个体化的精准治疗。
现任天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科科主任
主要研究方向：恶性淋巴瘤的分子诊断和个体化治疗
主要协会/学会任职：
国家癌症中心淋巴瘤质控专家委员会委员
中国抗癌协会第九届理事会理事
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会常委
中华医学会肿瘤分会淋巴瘤学组委员
天津市抗癌协会肿瘤临床化疗专委会主任委员
天津市整合医学会淋巴瘤专业委员会主任委员
天津市血液病质控中心副主任委员
天津市医师协会血液医师分会副会长
入选天津市第二批卫生健康行业高层次人才（津门医学英才）培养计划、天津医科大学“临床人才培养123攀登计划” 第一层次人选培养计划，2023年天津医科大学优秀研究生导师团队。获中华医学科技奖三等奖1项、中国抗癌协会科普奖1项、天津市科技进步二等奖1项及三等奖3项，主持及参与多项国家自然科学基金课题及省部级科研项目。目前担任《肿瘤药学》副主编、《中华血液学杂志》、 《白血病∙淋巴瘤》、《中国肿瘤临床》、《Hematological Oncology》、 《Blood Research》、《Discover Oncology》等国内外期刊杂志编委, 以第一或通讯作者在Blood、Cancer Research、J Exp Med、JITC、Leukemia、CTM、AJH 、BJH、 Blood Adv 、Int J Cancer 等国际专业杂志以及中华系列杂志、国家级核心期刊发表论著九十余篇。荣获第四届 “国之名医●优秀风范”奖。
中国抗癌协会肿瘤与微生态专委会委员/青委副主委
中国慢性淋巴细胞白血病工作组青年学组委员
中国人体健康科技促进会细胞治疗专委会常委
中国人体健康科技促进会浆细胞疾病专委会委员
广东省医药教育协会血液病专委会常委
广州抗癌协会理事/肿瘤复发与转移专委会常委
研究方向：骨髓瘤与淋巴瘤的精确诊断和个体化治疗，骨髓瘤
新药研究有丰富经验
以第一或通讯作者在Molecular Cancer、Leukemia、JHO、
BJC、Oncologist、CMJ 等杂志发表SCI论文40余篇，主持国家
自然基金、广东省自然基金等多个科研项目。
血液科 副主任
齐鲁卫生与健康杰出青年人才
美国Fox Chase Cancer Center访问学者
中国老年医学学会血液学分会 委员
山东省临床肿瘤学会抗淋巴瘤专家委员会 副主任委员
山东省临床肿瘤学会患者教育专家委员会 副主任委员
山东省抗癌协会血液肿瘤分会骨髓瘤工作组 副主任委员
山东省青年医务工作者协会血液学分会 副主任委员
山东省抗癌协会肿瘤心理学分会青年委员会 副主任委员
山东省临床分析细胞学会流式细胞学组 副组长
山东生物医学学会血液病智能诊疗专委会 副主任委员
山东中西医结合学会血液病专委会 常委
国家淋巴瘤质控专家委员会 青委
中国抗癌协会肿瘤疫苗专委会 常委
山东省抗癌协会淋巴瘤分会 常委
山东省抗癌协会血液肿瘤分会 委员
山东省血液医师分会造血干细胞移植及细胞治疗委员会 委员
山东免疫学会肿瘤免疫与肿瘤生物治疗专业委员会 委员
山东省研究型医院协会血液病学分会 委员
山东省研究型医院协会杰出青年学者分会 委员
Cancer Insight青年编委，《中华肿瘤防治杂志》第九届编委会审稿人
从事淋巴瘤、骨髓瘤、白血病临床诊治与基础研究，主持国基金青年项目，省基金面上项目及多项横向课题等，以第一及通讯作者分别在Blood，Haematologica，Oncogene等杂志发表论著多篇。
天津医科大学肿瘤医院 淋巴瘤内科
主要从事淋巴瘤的内科诊治及基础、临床研究。主持国家自然科学基金一项，参与多项国家及省部级课题，发表SCI文章二十余篇。作为编委及执笔专家参与制定CSCO及CACA淋巴瘤诊疗指南。
中国医促会肿瘤内科学分会第二届委员会委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会委员
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会常务委员
天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
天津市抗癌协会淋巴瘤青委会副主任委员
天津市抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 委员
天津市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会 委员
第二期直播会议聚焦FL的治疗指征和治疗目标中的关键问题展开深入讨论，吸引了大量临床同行的关注和参与。11月26日，【How we treat·天肿经验】系列直播会议的第三期《滤泡性淋巴瘤的一线治疗方案：不同药物，多种方案，如何选择？》将继续围绕FL这一常见血液系统恶性肿瘤，讨论其一线治疗方案相关问题，敬请期待！
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往期链接：
第一期：「How we treat·天肿经验」第一期丨精彩回眸：张会来教授携三位专家联袂解析最贴合临床实际的FL预后分层问题
排版编辑：肿瘤资讯-Kaylee
1. Solal-Céligny P, Bellei M, Marcheselli L, et al. Watchful waiting in low-tumor burden follicular lymphoma in the rituximab era: results of an F2-study database. J Clin Oncol. 2012;30(31):3848-3853.
2. Ardeshna KM, Qian W, Smith P, et al. Rituximab versus a watch-and-wait approach in patients with advanced-stage, asymptomatic, non-bulky follicular lymphoma: an open-label randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(4):424-435.
3. Ladetto M, Tavarozzi R, Zanni M, et al. Radioimmunotherapy versus autologous hematopoietic stem cell transplantation in relapsed/refractory follicular lymphoma: a Fondazione Italiana Linfomi multicenter, randomized, phase III trial. Ann Oncol. 2024;35(1):118-129.
苏公网安备32059002004080号
