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胆道恶性肿瘤如何进行全程规范化管理？专家共识告诉你

11月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

*此报道将发布于良医汇-肿瘤医生APP

胆道恶性肿瘤（BTC）早期诊断较为困难，多数患者首诊时已处于进展期，肿瘤根治性切除率低、综合治疗手段有限、患者预后差。目前我国胆BTC专科诊疗及多学科团队（MDT）协作机制构建尚不完善，而BTC的诊疗模式日趋复杂。为了更好地对BTC患者进行规范化诊治，切实提升全国各级医疗机构对BTC的全程化管理能力，经相关领域专家进行充分讨论，《胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识（2023)》于今年6月正式出版，英文版也同步发表^[1]。【肿瘤资讯】进行整理，以飨读者。

高危因素筛查

BTC是一类具有高度异质性的疾病，根据肿瘤发生的解剖部位起源可分为胆管癌（肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌）和胆囊癌。全球BTC发生率具有明显的地域差异，我国是胆道恶性肿瘤的高发地区。BTC发病原因尚不明确，胆囊癌的危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症及“保胆取石”术后残留胆囊；先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症、胆道感染、肥胖与糖尿病等也可能与胆囊癌发生有关。胆管癌的危险因素包括胆管结石胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝吸虫等。

超声检查能够快速、无电离辐射地识别胆囊、胆管及肝脏等部位的病变，是筛查BTC的主要方式，对于出现肝脏肿物、胆总管增宽、胆囊壁增厚、胆囊肿物等征象者应给予重视。CA19-9、癌胚抗原（CEA）等血清肿瘤标志物也可用于胆道恶性肿瘤的辅助筛查。对于具有BTC危险因素的人群，建议至少每6个月行肝胆胰超声和血清肿瘤标志物检查。

BTC初诊评估

除血常规、肝功能、凝血功能等常规实验室检查外，需重点关注肿瘤标志物的水平。血清CA19-9和CEA是目前与BTC最具相关性的肿瘤标志物，此外CA125、CA724也对BTC的诊断有一定提示作用。因此，BTC的实验室检查需重点关注肿瘤标志物的基线水平及动态变化。

对于怀疑BTC的患者，应常规行腹部增强CT检查以评估肿瘤位置、周围组织器官侵犯淋巴结转移、重要脉管变异等情况。MRI增强扫描及磁共振胰胆管成像（MRCP）有助于准确评估胆管受累情况、胆管扩张及肝内外胆管解剖变异及肝内微小转移灶。CT和MRI联合检查有利于术前更准确地进行可切除性评估。对于进展期BTC患者，推荐行PET-CT检查，有助于发现最大径<1cm的转移病灶和转移淋巴结，以及进行远处转移、多发病灶和治疗后复发进展的全身评估。

对于有影像学证据的可切除BTC患者，无需强求在术前通过穿刺活检取得病理标本。对于拟接受新辅助治疗、转化治疗或姑息治疗的进展期BTC患者，治疗前须有病理学检查结果。

根治性切除是目前唯一可能治愈BTC的手段。同时，BTC手术具有周围器官多、手术步骤复杂、对技术要求高等特点，术前精确的可切除性评估是实施全程化管理的重要环节。因此，BTC的可切除性评估需以影像学检查为依据，重点评估大血管侵犯情况胆管侵犯情况、淋巴结转移情况、肝脏实质受侵范围、邻近器官受累程度、有无远处转移病灶等。

局部进展期BTC术前新辅助治疗

部分处于局部进展期的BTC患者，经MDT评估如直接手术难以带来生存获益，可在取得病理学检查结果后开展术前新辅助治疗。新辅助治疗过程中需定期评估治疗效果，推荐每2~3个疗程进行一次评估，结合影像学实体肿瘤疗效评价标准、肿瘤标志物及患者全身情况进行MDT综合评价。

患者经新辅助治疗后如果能实现肿瘤降级降期，则需再次全面评估能否实施根治性手术，如出现肿瘤进展，则需考虑调整治疗方案。对于有望实现肿瘤降级降期的患者，原则上选择具有高客观缓解率（即短时间内能安全有效地缩小肿瘤）的药物或药物组合。治疗过程中需密切注意治疗相关不良事件的发生并及时处理。

新辅助治疗后的手术时机，应根据药物特点进行选择。对于细胞毒性化疗药物，部分研究结果表明，新辅助化疗停药后4~6周是最佳手术时间窗，停药超过2个月再手术可能导致不良预后。使用免疫治疗药物者，建议在末次治疗后的第4周进行手术，如免疫治疗期间出现药物不良反应，则应停药直至不良反应恢复至Ⅰ级或正常后进行手术。

术后辅助治疗及随访

即使接受根治性切除手术，BTC仍有较高的复发率，多项研究论证了术后辅助治疗可改善患者预后。BILCAP研究和ASCOT研究结果分别显示，BTC根治性切除术后，患者可从卡培他滨和替吉奥的辅助治疗中获益。因此，BTC患者在根治切除术后应尽早接受辅助治疗，推荐以化疗为基础的辅助治疗方案，辅助治疗应维持6~8个周期。

首次随访应在术后30~60天评估手术治疗效果及复发转移危险因素，复发转移的危险因素包括切缘阳性（R1或R2切除）、淋巴结转移阳性、原发灶T2期及以上等，有复发转移危险因素者，建议行辅助治疗，无危险因素者需定期随访。随访频率为术后2年以内，每3个月随访1次；2~5年，6个月随访1次；5年后，可每年随访1次。随访项目包括全身体检、实验室检查（血常规、血生化、肿瘤标志物）盆腹腔增强CT或腹部增强MRI、胸部平扫CT检查等，必要时可进行PET-CT检查。如随访期间出现肿瘤复发转移征象，应进行系统性评估，并经MDT讨论决定后续治疗方案。

不可切除BTC的治疗

对于复发、远处转移的不可切除胆道恶性肿瘤患者，应完善评估及MDT讨论，进行全身性系统治疗或局部区域性治疗，制定个体化精准治疗方案。同时，以重建胆汁引流为核心的支持治疗或能改善患者的生活质量，延长生存期。后续应动态评估治疗效果，对于治疗有响应者应积极评估转化手术的可行性。

总结

BTC的诊疗模式已经历了从非专科模式到专科化模式的转变，并且正在从单学科治疗模式转变为MDT治疗模式。随着肿瘤学研究的深入和综合诊疗手段的丰富，规范开展BTC的全程化管理已是大势所趋，对于制定个体化治疗方案、改善患者预后和生存质量具有重要意义。

参考文献

[1]. Study Group of Biliary Surgery in Chinese Society of Surgery of Chinese Medical Association; Biliary Surgeon Working Group of the Surgical Branch of Chinese Medical Doctor Association. [Chinese expert consensus on the whole-course standardized management of biliary tract cancer(2023)]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2024 Jun 1;62(6):504-513.

本材料由阿斯利康公司提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于产品推广目的。涉及具体药物使用，请参考相关药品说明书。

审批编码:CN-146475

有效期至:2025/3/31

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-CXY

11月08日

蒋从飞

响水县人民医院 | 肿瘤科

内容精彩，很有帮助。

11月08日

贾原菊

宜城市人民医院 | 肿瘤内科

好好学习天天向上

11月08日

郭忠强

曲沃县人民医院 | 肿瘤科

对于具有BTC危险因素的人群，建议至少每6个月行肝胆胰超声和血清肿瘤标志物检查。