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望岳谈 | 60岁患者直肠癌伴多发肝转移无法切除，FOLFOXIRI联合靶向治疗成功转化R0手术

01月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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肝转移是结直肠癌患者的常见远处转移，可能导致患者更差的预后。对于初始不可切除的肝转移患者，通过多学科诊疗模式制定个体化诊疗策略，以系统治疗寻求转化手术有望为患者带来更好的生存结局。本期病例分享带来一例直肠癌伴同时性多发肝转移患者，通过4周期的FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗后成功转化，术后达到无疾病状态（NED），目前生存时间已超24个月。

胡旭华

主治医师

河北医科大学第四医院外二科，主治医师
中国抗癌协会盆腔肿瘤整合专业委员会委员
中国医疗保健促进协会结直肠病专委会委员
中国人体健康科技促进会肿瘤个体化精准诊疗专委会委员
中国人体健康科技促进会人类遗传资源保护与利用专委会委员
河北省抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会委员
河北省中西医结合学会机器人外科专委会委员
2021年CSCO全国35岁以下优秀肿瘤青年医生（35 under 35）

基本信息

患者男，60岁，既往史个人史无特殊。

2022-1 主诉“大便次数增多”而就诊。

诊断经过

入院肿瘤标志物检测：CEA: 76.82 ng/ml，CA19-9 801.1U/ml，CA72-4 ≥300 U/ml

2022-1-6 行电子结肠镜示：距肛缘7-15cm可见溃疡性新生物，侵犯全周。
病理示：中-低分化腺癌。

图片 1.png

图1. 基线肠镜及病理

2021-12-31 行胸部、腹部增强CT，示：直肠壁增厚，符合癌表现；直肠上动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移；肝内多发转移瘤。

图2. 腹部增强CT，示直肠原发病变

2022-1-5 行上腹部增强MRI检查，示肝内多发转移瘤，最大病灶长径5.13cm。

图3. 肝部多发转移瘤（病灶6为靶病灶，病灶9、10、11为DWI序列显示高信号）

2022-1-6 行盆腔增强MRI检查，示：直肠壁增厚，直肠周围、直肠上系膜血管旁多发肿大淋巴结。核磁分期为：T4N2Mx，MRF(+)

图4. 盆腔MRI示直肠病变

基因检测结果：KRAS \NRAS\B-RAF：野生型；MSS；HER2 1+；PD-1\PDL-1：未检测。

病情评估：CRS 评分：4分。

临床诊断

直肠癌肝转移Ⅳ期（cT4N2M1a），同时性肝转移，MRF(+)，RAS野生型，CRS评分 4分，ECOG评分 0分

治疗目标

考虑患者治疗意愿强烈，体力状态良好，我们希望更加积极的治疗，以获得NED为结局的治疗目标：
1. 缩小肿瘤，缓解疾病，延长生存——全程管理
2. 积极药物治疗，R0手术切除——获得NED状态

治疗经过

经第一次MDT讨论后给予患者三药联合抗EGFR单抗转化治疗。2022-1-17、2-6、2-25、

3-18 行4周期FOLFOXIRI+西妥昔单抗（奥沙利铂 139mg d1 静滴+亚叶酸钙 650mg d1 静点+伊立替康 270mg d1 静点+氟尿嘧啶 3.9g 46-48h 化疗泵持续泵入+西妥昔单抗 800mg 静点 d1 Q14d）

期间出现1度皮疹，使用外用药物治疗。

2022-3-28 全腹增强CT示：直肠壁增厚，较前缩小；肝内转移灶较前缩小。

图5. 2022-3-28 疗效评估（腹腔增强CT）

2022-3-28 上腹增强MR示：肝内异常信号，与前片对比明显缩小。

图6. 2022-3-28 肝转移灶疗效评估（靶病灶6长经为1.96厘米，病灶9、10、11为DWI序列显示高信号）

图7 .治疗中CEA变化趋势

图8. 治疗中CA72-4变化趋势

图9. 治疗中CA19-9变化趋势

PET-CT检查：排除肝外转移。直肠癌化疗后，显示直肠壁局部增厚，PET可见异常葡萄糖代谢，考虑直肠癌治疗后改变；肝右后叶下段（S6）两个类圆形低密度灶，边界欠清， PET可见异常葡萄高糖代谢，考虑肝转移；肝尾状叶（S1）、肝右前叶上段（S8）近肝被膜处及下腔静脉处类圆形稍低密度灶，PET未见异常葡萄糖高代谢，考虑肝转移。

经第二次MDT讨论，考虑患者存在手术窗口期，进入围手术期管理。2022-4-19，查无手术禁忌，在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术+开腹右半肝切除+尾状叶切除+肝左叶转移瘤切除。术中探查肿瘤位于腹膜反折上约2cm，术中行超声引导，切除所有可见病灶。术后8天出院。

图10. 术中所见

图11. 术后标本

图12. 术后肝脏标本

术后病理：直肠癌肝转移Ⅳ期（pT3N1M1a）；TRG分级：2级。

术后1个月基线评估：肿瘤标志物处于正常范围。

图13. 2022-5-20 CT

2022-5-27、6-18、7-16、8-12 行mFOLFOX6+西妥昔单抗4周期

2022-8-26 增强MR示：肝内术后改变；肝内多发囊肿。

2022-9至2022-12，行mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗4周期，围手术期化疗共进行12周期。

2023-1 起行西妥昔单抗+卡培他滨维持治疗。

治疗小结

目前生存：24m，无复发转移
术后生存：20m
围手术期化疗12周期

专家点评

齐倩

副主任医师

沧州市人民医院肿瘤内科二区副主任医师
河北医科大学硕士研究生
沧州抗癌协会肿瘤专业委员会委员
沧州市女医师协会临床肿瘤专委会委员沧州市肿瘤防治联合会第一届理事
沧州市抗癌协会肿瘤内科专委会委员
沧州市抗癌协会肿瘤微创委员会委员

该病例诊疗规范、正确，患者获得了很好的治疗效果。该患者为典型晚期结直肠癌多发肝转移，初诊时为不可切除的IV期，经过FOLFOXIRI三药化疗联合西妥昔单抗治疗4周期，疗效达到PR，成功转化后接受R0切除。术后给予FOLFOX6联合西妥昔单抗辅助治疗8周期，西妥昔单抗+卡培他滨维持治疗至今。目前患者生存时间已超18个月，术后生存超15个月，未出现复发、转移，全程规范治疗为患者带来长生存，保障了很好的生活质量，是一例非常成功的转化治疗病例。

肝脏是结直肠癌容易发生转移的器官，15%~20%的结直肠癌患者确诊时已经存在肝转移，15%~25%的患者在根治术后可能发生肝转移，发生肝转移后，大部分患者无法再接受根治性手术。肝转移是影响结直肠癌患者生存，导致患者死亡的最重要原因之一。未经治疗的肝转移患者生存期仅约为7个月，5年生存率不及5%。通过转化治疗达成R0切除，为患者达到NED状态，患者的生存期可以达到明显延长，中位生存时间可以达到约35个月，5年生存率可达到30%~57%。

因此，对于肝转移患者，应通过多学科会诊对患者进行全面评估，制定个体化治疗方案，开展综合治疗，追求转化，以为患者提供更长的生存获益。结直肠癌肝转移的转化治疗中，治疗方案的客观缓解率是需考虑的重要因素^[1]，在TRIBE（65% vs. 53%，P=0.006）与TRIBE2（61% vs. 50%，P=0.005）等多项临床研究中^[2,3]，三药化疗方案或三药方案联合抗VEGF单抗，都可取得较两药化疗方案更高的客观缓解率，在2022版CACA指南中^[4]，也推荐在对于无症状的初始不可切除转移性结直肠癌患者的全身治疗中，推荐奥沙利铂/伊立替康为基础的方案联合靶向药。本病例患者接受FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗四周期，成功进行转换。该病例较为典型，诊疗较为成功，值得借鉴。

参考文献

[1] Nishino M, Jagannathan J P, Krajewski K M, et al. Personalized tumor response assessment in the era of molecular medicine: cancer-specific and therapy-specific response criteria to complement pitfalls of RECIST[J]. American Journal of Roentgenology, 2012, 198(4): 737-745.

[2] Cremolini C, Loupakis F, Masi G, et al. FOLFOXIRI/bevacizumab versus FOLFIRI/bevacizumab as first-line treatment in unresectable metastatic colorectal cancer: results of phase III TRIBE trial by GONO Group[J]. Annals of Oncology, 2013, 24: iv21.

[3] Cremolini C, Antoniotti C, Lonardi S, et al. TRIBE2: a phase III, randomized strategy study by GONO in the 1st-and 2nd-line treatment of unresectable metastatic colorectal cancer (mCRC) patients (PTS)[J]. Annals of Oncology, 2018, 29: viii715.

[4] 《中国肿瘤整合诊治指南》（CACA指南）《结直肠癌、肛管癌》（2022版）

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-HK