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如何识别血液肿瘤患者化疗后感染风险及严重程度？

10月29日

中性粒细胞减少是应用化疗药物最常见的血液学不良事件和剂量限制性不良反应，中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗药物的种类、剂量、患者自身因素以及联合用药有关。化疗导致的中性粒细胞减少（CIN）和中性粒细胞缺乏伴发热（FN）会增加侵袭性感染的风险，严重者可导致感染性休克、脓毒症等危及生命的并发症，甚至导致患者死亡。因此，正确评估患者发生中性粒细胞减少的风险，早期识别FＮ和感染并进行合理地预防和治疗，对减少CIN相关并发症、提高患者治疗安全及抗肿瘤化疗治疗的疗效等具有重要意义¹。

1、血液肿瘤患者化疗后超过80%发生粒缺伴发热，血流感染相关死亡率达7.1%-42%

超过80%的血液肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与粒缺有关的发热，血液肿瘤患者粒缺伴发热常有较高的死亡率，其血流感染（BSI）的相关死亡率达7.1％～42％²。一项长达十年的单中心回顾性观察研究纳入513例血液肿瘤患者中1166例次FN事件。研究结果显示，在1166次粒缺伴发热中，36.6%为血流感染。52%的FN发生在急性髓系白血病（AML）患者中，23%发生在急性淋巴细胞白血病（ALL）患者中，22%发生在淋巴瘤患者中，2.9%发生在骨髓增生异常综合征(MDS)患者中（图1）³。

图1 1166次FN血液肿瘤类型构成比³

2、通过中性粒细胞减少持续时间及MASCC评分评估血液肿瘤患者的感染风险

按化疗后FN的发生率将化疗方案分为3类：（1）高危方案（FN发生率＞20%）；（2）中危方案（FN发生率10%~20%）；（3）低危方案（FN发生率＜10%）（表1）¹。

表1 血液肿瘤患者发生中高危FN风险的化疗方案1

注：该表并没有涵盖所有的中高危方案，其他未包含在内的化疗药物或方案亦存在发生FN中高危风险的可能

德国血液学和肿瘤内科学会（DGHO）传染病工作组（AGIHO）指南（2017）推荐，根据中性粒细胞（ANC）减少持续时间对肿瘤患者进行感染风险分层，预期ANC减少持续时间≥8天的患者属于高危患者，预期ANC减少持续时间＜7天的患者属于低危患者；对于低危患者可采用癌症支持治疗多国协会（MASCC）风险指数（表2）进一步分层⁴， MASCC总分＜21分者被判定为高危患者^1,4。此外，如果中性FN患者存在持续性共存疾病或严重肝肾功能障碍，无论其中性粒细胞减少持续多久，均认为是高危患者；成人血液系统恶性肿瘤患者及造血干细胞移植受者属于高危患者¹。

表2 MASCC风险评估系统¹

^a疾病负荷是指患者发生粒细胞减少性发热时一般的临床状态；^b既往真菌感染包括病原学确诊的真菌感染和经验性抗真菌治疗

3、血液肿瘤感染患者qSOFA或SOFA≥2，应视为重症感染

在缺乏全面的临床资料的情况下，建议使用快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）（表3）来识别重症感染的患者，如果感染所致的qSOFA评分≥2分时，死亡风险明显增加，应视为重症感染。该评分主要用于重症感染的早期识别，具有方便、快捷的特点。对于临床资料较全的患者，建议采用更为详细的序贯器官衰竭评分（SOFA）（表4），该评分是目前较常规使用的区分患者感染的严重程度评分系统。如果感染患者SOFA评分≥2分，应视为重症感染⁵。

表3 qSOFA标准^5,6

表4 SOFA评分标准^5,6

^a儿茶酚胺类药物给药剂量单位为μg/kg/min，给药至少1h；^bGCS评分为3~15分，分数越高代表神经功能越好

综上所述，血液肿瘤患者在≥1个疗程化疗后粒缺伴发热的发生率高达80%以上，血流感染的相关死亡率达7.1-42%²。血液肿瘤类型及化疗方案不同，FN的发生率不同^1,3。血液肿瘤患者的感染风险可根据中性粒细胞减少持续时间和MASCC评分进行危险分层^1,4，感染严重程度可根据qSOFA和SOFA评分进行识别^5,6。

参考文献

1. 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，等. 中华肿瘤杂志，2023，45(07):575-583.
2. 中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.中华血液学杂志，2020，41(12)969-978.
3. El Omri H, et,al. J Infect Public Health. 2024 Jan;17(1):152-162.
4. Heinz W J, et al. Annals of hematology, 2017, 96 1775-1792.
5. 中国医师协会急诊医师分会,等.中国急救医学,2020,40(11):1029-1035.
6. 曹钰等. 中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018).临床急诊杂志 (2018).

11月13日

戴红

首都医科大学附属北京朝阳医院 | 肿瘤科

血液肿瘤患者化疗后超过80%发生粒缺伴发热，血流感染相关死亡率达7.1%-42%