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MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一线标准治疗中疾病进展的高危MM患者，4疗程便达VGPR

2024年10月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，发病率约占血液恶性肿瘤的10%，是血液系统第二位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。其中，高危MM患者生存期短、易进展、预后极差，已成为骨髓瘤治疗的重点和难点。目前MM的治疗手段仍以在蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂（IMiD）基础上进行联合治疗为主。国内外指南均将VRD方案（硼替作米、来那度胺、地塞米松）作为MM的一线标准治疗方案推荐，但该方案对于伴有细胞遗传学的高危MM患者长期疗效指标无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）的改善均不理想。因此，高危MM治疗领域仍存在尚未满足的临床要求。本文特别邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科张沛凌医生为大家分享1例新诊断高危MM患者的治疗体会，其在接受一线标准治疗VRD方案后出现疾病进展但换用卡非佐米联合方案后快速获得非常好的部分缓解（VGPR），有望为临床实践提供参考。

基本信息

一般信息：患者，男，61岁

现病史：2023年10月患者自觉持续性双侧腰痛，活动时加重，不伴尿频尿急尿痛、尿色加深，无发热、腹痛、胸痛等不适，2个月后至华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊。完善相关检查后诊断为“多发性骨髓瘤 DS分期Ⅲ期A ISS分期Ⅲ期 R-ISS分期Ⅲ期”。2023年12月20日至2024年4月15日，予以该患者VRD方案治疗4个疗程。

既往史：高血压病史5年余，目前口服厄贝沙坦、美托洛尔缓释片，血压控制可。2019年因右髂动脉夹层行支架植入术，术后口服阿司匹林，现改为氯吡格雷抗凝。患者否认“糖尿病”、“冠心病”等病史；否认“结核”、“肝炎”、“消化道疾病”等特殊疾病史，否认外伤史，无输血史。否认食物及药敏史。

辅助检查

血常规：红细胞计数2.45×10¹²/L，血红蛋白 74.0 g/L，白细胞和血小板计数正常；

生化检查：总蛋白 128.9 g/L，白蛋白 29.6 g/L，球蛋白 99.3g/L，乳酸脱氢酶 198U/L，尿素 3.30mmol/L，β2微球蛋白 3.85 mg/L；

血清蛋白电泳：γ区课件一条M蛋白带，占比56.6%，M蛋白绝对值67.2 g/L；

血清免疫蛋白及轻链定量结果：血清游离轻链κ 29.32 mg/L，血清游离轻链λ 3.21 mg/L，血清游离κ和λ比值 9.134；

尿蛋白及及轻链定量结果：尿液游离轻链κ 120.28 mg/L，尿液游离轻链λ 1.95 mg/L，尿液游离轻链κ和λ比值 61.682；

FISH检测：存在1q21扩增；D13S319、LAMP基因缺失（13q-）；IGH/FGFR3融合阳性，即涉及t(4；14)易位，部分异常细胞为四倍体核型（图1）；

图1. FISH检测结果

骨髓象：骨髓增生明显活跃，幼稚浆细胞弥漫性增生，胞体中等，胞浆量丰富，核偏位，可见核型不规则、双核浆细胞。粒系、红系以偏成熟阶段散在分布，可找到巨核细胞，淋巴细胞少见。免疫组化染色：全片 MPO（粒细胞）+，CD42b（巨核细胞）+，CD3（个别）+，CD20（个别）+，浆细胞 CD38+，CD138+，bc1 - 2+，κ+，λ -，CD56+。诊断意见考虑浆细胞骨髓瘤（图2）。

图2. 骨髓象报告

骨髓形态学：原始、幼稚浆细胞占20%，可见双核、多核浆细胞；符合多发性骨髓瘤髓象；

影像检查：腰椎退变；L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出，伴对应双侧椎间孔狭窄；L5/S1椎间盘向后突出，伴双侧椎间孔狭窄；L5/S1椎间隙变窄；L5/S1椎间体对侧缘斑片高密度影，考虑终板炎；

临床诊断

多发性骨髓瘤 DS分期Ⅲ期A ISS分期Ⅲ期 R-ISS分期Ⅲ期

治疗经过

2023年12月20日至2024年4月15日，予以该患者VRD方案（硼替佐米2.6mg d1、8、15，地塞米松20mg d1、8、15）治疗4个疗程，疗效评估为疾病进展（PD）；

2024年4月22日开始予KPD（卡非佐米35mg/m² 60mg d1、2、8、9、15、16，泊马度胺4mg d1-21，地塞米松10mg d1、2、11、12、21、22 ）方案治疗1个疗程；

KPD方案4周期后疗效评估：尿M蛋白清零（图3），暂时未复查骨穿，评估疗效为VGPR。

图3. 免疫蛋白电泳复查

图4. 整个治疗过程中的疗效评估情况

指导老师

李春蕊

主任医师、教授、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科党总支部书记副主任
专业方向：恶性血液病的免疫治疗
中华医学会血液学分会第十一届委员会浆细胞疾病专业学组委员
中国老年学和老年医学学会老年病学分会血液（湖北）专家及委员会主任委员
中国老年学和老年医学学会老年病学分会常务委员
中华医学会肿瘤学分会青年委员
中国抗癌协会第五届血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组委员
CSCO 抗白血病联盟&抗淋巴瘤联盟青年委员湖北省医学生物免疫学会血液分会副主委
主持四项国家自然基金项目；以一作或者通讯作者发表包括 Blood 等在内的 SCI 论文 20 多篇

专家点评

张沛凌

主治医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科
主要学术方向为血液系统恶性肿瘤的诊疗

张沛凌医生：作为血液系统第二大恶性肿瘤，目前MM仍无法治愈。相比标危、低危MM患者，高危MM患者的预后更差、生存期更短，是MM临床治疗的难点^[1-2]。以蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节剂（IMiD）为基础的方案已被国际骨髓瘤工作组（IMWG）推荐为高危MM的优选治疗^[3]。作为新诊断MM的标准治疗方案，VRD方案可使细胞遗传学高危患者预后有所改善，但仍未能克服其不良预后。例如，一项大样本（977例）美国真实世界研究^[4]及DETERMINATION Ⅲ期研究^[5]均显示，VRD治疗高危MM，患者获益明显低于标危患者。可见，对于高危MM患者，仍需更高效的治疗方案来提高患者获益。

第二代PI卡非佐米是目前唯一共价抑制β2+β5亚基的PI，对蛋白酶体活性的减少及细胞毒性作用，较β5和β1（第一代PI）共抑制更强^[6]。那么，将以第一代PI为基础的方案升级为含卡非佐米联合治疗方案在高危MM患者中的表现如何呢？FORTE研究^[7]结果显示，KRD方案（卡非佐米、来那度胺、地塞米松）能够克服1个细胞遗传学高危的不良预后，其诱导治疗高危MM患者的4年PFS率为与总体患者非常接近（62% vs. 69%），可以使高危MM达到与总体患者一样的缓解率。纪念斯隆凯特中心回顾性研究^[8]也显示，KRD治疗高危MM显著优于VRD，KRD相较VRD的PFS增加了30个月（70.9个月 vs. 41个月）。可见，在诱导治疗中，以卡非作米为基础的联合治疗方案能够改善高危MM患者的PFS和缓解深度，提高患者获益。

结合本例MM患者，其肿瘤负荷重，评估为高危。接受一线标准方案VRD治疗时发生疾病进展，根据2023CSCO指南，此类患者的治疗目标为获得最大程度的缓解，因此我们为该患者换用以卡非作米为基础的联合方案治疗，并取得了显著疗效，经过一周期治疗患者M蛋白快速下降，四周期后尿M蛋白清零，疗效评估为VGPR。

总体而言，对于高危MM患者在首次复发时应选择升级治疗的方案，可以让患者获得更深缓解，进一步延长生存期。特别是达到≥VGPR对高危MM患者至关重要，它不仅预示着更好的预后，而且为患者提供了接受后续自体造血干细胞移植等巩固治疗的机会，从而可能实现更持久的疾病控制。在本病例中，通过采用卡非佐米联合方案，患者成功达到了VGPR，这不仅为患者带来了显著的临床获益，也为后续的治疗提供了坚实的基础。因此，对于高危MM患者，追求达到≥VGPR的治疗目标是提高预后、争取更长生存的关键策略。

往期回顾：

【1】MM患者更优预后，更长生存，始于MRD的优化评估

【2】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KRD用于老年初治高危MM的病例分享

【3】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜VGPR 或更好的缓解率作为较好的预后因素可用于预测中位PFS

【4】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合治疗1q21+高危初治MM患者中可快速实现≥VGPR

【5】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KPD方案治疗一例首次复发MM患者，2疗程即达sCR

【6】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜ASCT前达到≥VGPR有望提高NDMM患者ASCT后疗效和缓解深度

参考文献

[1] Goldman-Mazur S, et al.Am J Hematol.2021 Jul 1;96(7):854-871.
[2] 刘婷婷,等.中国肿瘤临床.2021；48(06)：271-274.
[3] Sonneveld P, et al. Blood. 2016 Jun 16;127(24):2955-62.
[4] Joseph NS, et al.J Clin Oncol 2020 Apr 16;:JCO1902515.
[5] Richardson PG, et al. N Engl J Med. 2022 Jul 14;387(2):132-147.
[6] Besse A,et al.Cell chemical biology.2019;26(3):340-351.e343.
[7] Roberto Mina,et al. Lancet Oncol . 2022 Dec 14;S1470-2045(22)00693-3.
[8] Carlyn Rose Tan,et al. Res Sq. 2023 Feb.

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