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医案集萃 | “死里逃生”的结直肠癌肝转移：转化治疗显奇效

10月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

结直肠癌肝转移是导致结直肠癌患者死亡的最常见原因之一。提高结直肠癌肝转移的治疗效果，对于延长患者生存期至关重要。目前，结直肠癌肝转移的治疗方法以手术切除为主，但并非所有患者都适合手术。对于无法手术切除的患者，可以考虑转化治疗，即通过化疗、靶向治疗等手段使肿瘤缩小，从而为手术创造机会。本文报道了一例69岁男性结直肠癌肝转移患者，经肝动脉灌注化疗联合免疫及靶向治疗后成功实现肿瘤降期并最终获得手术切除的机会，展现了转化治疗在结直肠癌肝转移中的应用潜力。

病例介绍

患者，男性，69岁，因“复查发现肝占位10天”入院。患者既往有糖尿病、华支睾吸虫病、痛风病史，曾行乙状结肠癌手术及多次肝癌介入及外科治疗。入院后完善相关检查，肝脏CT及MRI提示S3、S4段占位，考虑肿瘤复发（图1）。实验室检查：甲胎蛋白（AFP）716.27ng/mL，维生素K缺乏或拮抗剂诱导蛋白Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）30.25mAU/mL，HBV DNA<5×10⁻²IU/mL。初步诊断：肝脏局灶性病变（S3、S4肝段，Child-Pugh A级）、术后肝癌、乙状结肠恶性肿瘤（乙状结肠癌术后）、糖尿病、痛风、华支睾吸虫病。

图1.肝脏多期增强CT和钆塞酸二钠增强MRI扫描显示初诊时S3和S4占据肝脏。红色箭头表示肝内肿瘤。(A)平扫期初始CT图像。(B)动脉期初始CT图像。(C)门静脉期初始CT图像。(D)延迟期初始CT图像。(E)动脉期初始MRI图像。(F)门静脉期初始MRI图像。(G)平扫期初始MRI图像。(H)肝胆期初始MRI图像。

MDT团队讨论认为，患者肝脏占位性病变可能为原发性肝癌，边界不清，局部胆管受压。由于患者既往手术史复杂，建议完善胃镜检查。经讨论，决定予以肝动脉灌注化疗（HAIC）联合信迪利单抗注射液及仑伐替尼进行转化治疗，待肿瘤缩小后再评估手术切除的可行性。
HAIC方案：奥沙利铂85mg/m²（2h）、亚叶酸钙400mg/m²（1h）、快速输注5-氟尿嘧啶（5-FU）2400mg/m²（46h）；靶向及免疫治疗：仑伐替尼8mg qd+信迪利单抗200mg，每3周一次。2022年3月21日，患者接受首次HAIC治疗。之后每3周接受一次靶向联合免疫治疗，每21天进入下一周期治疗。
3个疗程后，CT复查示肝内S3/4肿瘤无明显活动性（图2），AFP下降至5.83ng/mL，PIVKA-II为35.96mAU/mL（图3）。使用改良实体瘤疗效评价标准评估：肝脏S3、S4肿瘤均达到完全缓解（CR）。

图2.可以评估不同时期转化治疗后多期CT扫描的结果。红色箭头表示肝内肿瘤。(A)2个周期转化治疗后平扫期CT图像。(B)2个周期转化治疗后动脉期CT图像。(C)2个周期转化治疗后门静脉期CT图像。(D)2个周期转化治疗后延迟期CT图像。(E)术前平扫期CT图像。(F)术前动脉期CT图像。(G)术前门静脉期CT图像。(H)术前延迟期CT图像。

图3.治疗期间血清甲胎蛋白（AFP）水平（ng/mL）显著下降。#后面的数字代表一种治疗的周期。

2022年6月16日，患者行肝细胞癌切除、肠粘连松解及胆管成形术。术中见肿瘤位于肝脏S3段，大小约2.5×2×1.7cm³，形态不规则，无包膜，边界清晰，切面黄白色，无出血坏死。肿瘤切除顺利，残留肝脏血供良好，S3、S4肿瘤距切缘最近距离为0cm（图4）。术后病理：肿瘤大部分坏死，坏死率>95%，组织纤维化、钙化，炎性细胞浸润。残留少量活瘤组织（<5%），为中分化腺癌。免疫组化结果支持消化道来源。

图4.切除标本的大体和显微镜病理学。(A、B)苏木精-伊红染色的宏观病理学和(C、D)显微镜病理学。

患者术后恢复良好，术后6天出院。最终出院诊断为结直肠癌肝转移（肝段S3、S4，中分化腺癌）、术后肝癌、乙状结肠恶性肿瘤（乙状结肠癌术后）、糖尿病、痛风和华支睾吸虫病。治疗期间未发生严重不良事件。

本例69岁男性患者，既往有多次肝癌及结直肠癌手术史，初始诊断考虑为原发性肝癌，经MDT讨论后，决定采用HAIC联合信迪利单抗注射液及仑伐替尼进行转化治疗。3个疗程后，患者肝脏肿瘤明显缩小，达到手术切除标准，最终成功接受根治性手术切除。这提示HAIC联合信迪利单抗注射液及仑伐替尼的转化治疗方案，对结直肠癌肝转移患者可能是一种有效的治疗策略，为无法手术切除的患者带来新的希望。本案例也再次强调了MDT模式在肿瘤诊疗，尤其是复杂病例中的重要作用。

参考文献

Peng K,et. al. Case report: hepatic arterial infusion chemotherapy combined with sintilimab and lenvatinib for conversion therapy of colorectal cancer liver metastases. Front Immunol. 2023 Dec 15;14:1325445.

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley

10月15日

小胡

余姚市人民医院 | 肿瘤内科

好好学习天天向上

10月15日

毛玉英

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

值得学习，受益匪浅

10月15日

李娟

六安市人民医院 | 病理科

内容很精彩，值得学习！