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【How I Treat】破解急性髓性白血病，AZA-VEN治疗的真实挑战与机遇

10月13日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

维奈克拉在2020年10月获得正式批准，用于结合低剂量阿糖胞苷或低剂量甲基化剂治疗不适合肠内化疗的老年急性髓性白血病（AML）患者。这一突破结束了长达50年的临床停滞，为无力患者带来了新疗法，证明能有效提高反应率并延长生存期。然而，AZA-VEN方案的广泛应用面临骨髓抑制和感染风险的增加。因此，在治疗过程中，应重视肿瘤溶解综合症的预防和感染的控制。同时，通过优化治疗间的恢复时间和减少用药时间，可以在恢复期内有效管理血细胞计数不足的问题。近期，Blood杂志发表了一篇文章，详细解析了AZA-VEN方案在临床应用的注意事项^[1]。【肿瘤资讯】小编综述并整理了其中重点信息，以飨读者。

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维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷方案，AML患者来治疗新选择

AML是一种严重的血液恶性肿瘤，尤其在老年患者中，其治疗选择有限。维奈克拉是一种口服BCL-2抑制剂，能够有效诱导白血病细胞凋亡。其与阿糖胞苷联合使用的方案（AZA-VEN）已被证明能显著提高老年AML患者的生存率。尽管AZA-VEN方案的疗效显著，但其骨髓抑制和感染风险的增加也引起了临床医生的关注。

初始管理原则

在AZA-VEN治疗的初始阶段，需遵循以下原则：

预防肿瘤溶解综合症：对于高风险患者，应密切监测电解质水平，及时采取措施预防肿瘤溶解综合症的发生。

减少感染并发症：在诱导期，需加强感染监测和预防，确保患者在治疗期间的安全。

治疗方案的制定

在制定AZA-VEN治疗方案时，需考虑以下因素：

治疗周期：每个治疗周期后应给予足够的时间以促进骨髓恢复，避免过度的骨髓抑制。

维奈克拉的剂量调整：对于血细胞计数恢复延迟的患者，应适当缩短维奈克拉的使用时长，以降低毒性风险。

真实世界中的应用

在实际临床中，AZA-VEN方案的实施需要多学科团队的协调，包括医疗、护理、药学等各方面的支持。为减少治疗过程中的错误和遗漏，建议制定标准化的“AZA-VEN治疗计划”，确保所有团队能够清晰地了解患者的管理细节。

监测和评估

在治疗过程中，需定期进行骨髓评估，以便及时调整治疗方案。如，在第一个周期的第21天进行早期骨髓评估，以确认是否需要中断维奈克拉的使用。

例例精彩，探讨AZA-VEN临床应用实况

病例1：NPM1突变的AML患者

现病史：患者，男性，75岁，表现出血小板减少（74 x 10^9/L），骨髓检查显示芽细胞（原始和幼稚细胞）增多（56%），呈现出未成熟的髓系表型（CD34-，CD117+，HLA-DR-，CD13+和CD33+）。快速分子检测发现NPM1和IDH2突变，提示肿瘤溶解综合症（TLS）风险增加，同时未发现IDH1或FLT3-ITD突变，排除了靶向治疗的可能。细胞遗传学分析显示正常核型，降低了TP53突变的可能性。患者没有既往骨髓增生异常、细胞毒性治疗史或家族癌症风险。

诊断：该患者被诊断为NPM1突变的AML。

预后评估：对于年龄超过60岁且具有良好ELN 2022风险（NPM1突变且无FLT3-ITD）的患者，虽然强化化疗（IC）可提供高达82%的初始完全缓解率（CR/CRi），但中位生存期仅约为16个月。由于患者年龄（≥75岁），他符合接受AZA-VEN治疗的条件。

治疗方案：考虑到患者的IDH2突变，TLS风险增加，因此决定在住院期间进行AZA-VEN治疗，以便在中性粒细胞减少期进行监测和观察。患者在第5天开始AZA-VEN治疗，监测TLS风险并在每次剂量增加后进行监测。

治疗进展：在治疗过程中，患者的白细胞计数降低至<10 x 10^9/L后开始AZA-VEN。经过几轮治疗，患者的骨髓评估显示芽细胞减少至2%，但FLT3-ITD仍然存在。患者在第23天停止维奈克拉，随后经历了几轮治疗，最终在第8轮时复发，骨髓中发现18%的芽细胞。

病例2：FLT3-ITD突变的AML患者

现病史：患者，男性，76岁，ECOG评分为2，表现出白细胞增多（64.2 x 10^9/L），其中68%为芽细胞，伴有轻度中性粒细胞减少（1.6 x 10^9/L）和严重血小板减少（14 x 10^9/L）。患者合并有急性肾功能不全（CrCl 44 ml/min），并有2型糖尿病、冠心病及肥胖病史。

诊断：骨髓检查显示82%的髓母细胞，基因分析显示存在FLT3-ITD突变、DNMT3A和EZH2突变，NPM1正常。患者被诊断为与骨髓增生异常相关的AML。

治疗方案：考虑到患者的高风险特征和合并症，决定采用AZA-VEN方案。患者在白细胞计数降低至<10 x 10^9/L后开始AZA-VEN治疗，并在治疗过程中进行抗真菌预防。

治疗进展：患者在第21天的骨髓评估显示芽细胞减少至2%，但FLT3-ITD仍然存在。经过几轮治疗后，患者在第8轮时复发，骨髓中再次发现18%的芽细胞，且分子分析确认FLT3-ITD突变。患者随后开始使用吉瑞替尼，但未见有效反应，最终因感染并发症和ECOG评分恶化而无法继续治疗。

病例3：TP53突变的AML患者

现病史：患者，男性，69岁，因全血细胞减少（Hb 96 g/L，中性粒细胞0.8 x 10^9/L，血小板135 x 10^9/L）就诊，患者有两年前成功治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤史。

诊断：骨髓检查显示红系细胞增生，髓母细胞占11%。基因检测发现TP53突变，患者被诊断为急性红系白血病（化疗后）及TP53突变的AML。

治疗方案：患者接受AZA-VEN治疗，经过两轮治疗后，髓母细胞减少至<5%，但仍有TP53阳性细胞的聚集，提示残留白血病。

治疗进展：患者随后接受了配型无关供体的干细胞移植，但在移植后3个月内复发，骨髓中发现11%的芽细胞，且TP53突变克隆再次出现。尽管计划进行拯救治疗和供体淋巴细胞输注，但因反复感染和重症监护入院，患者最终于2个月后去世。

编者按：在复杂性中寻找希望，AML患者的AZA-VEN治疗之路

上述病例展示了不同类型AML患者在接受AZA-VEN治疗过程中的复杂性和挑战。每位患者的背景、基因突变及合并症都对治疗方案和预后产生了重要影响。通过对这些病例的深入分析，临床医生可以更好地理解如何在实际操作中优化治疗策略，以提高患者的生存率和生活质量。

总体而言，维奈克拉的引入为AML的治疗提供了新的选择，但其使用也伴随着一定的风险。通过合理的管理和监测，可以最大限度地提高治疗的安全性和有效性。随着临床经验的积累，AZA-VEN的实施将不断优化，为更多AML患者带来希望。

参考文献

[1] WEI A H, LOO S, DAVER N G. How I Treat patients with AML using azacitidine and venetoclax [J]. Blood, 2024.

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin

10月20日

韩朝

黑山仁和医院 | 肿瘤内科

维奈克拉的引入为AML的治疗提供了新的选择

10月14日

蒋从飞

响水县人民医院 | 肿瘤科

内容精彩，很有帮助。

10月14日

白文秀

平遥兴康医院 | 中医科

感谢分享受益匪浅