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微创手术和常规保留乳头乳腺切除术比较

2024年09月30日

编译：肿瘤资讯

来源：JAMA Surg

保留乳头乳腺切除术（NSM）因其在乳房美容效果上的优势近年来逐渐普及，内镜和机器人手术快速增加。但是传统乳头保留乳房切除术（C-NSM）与微创乳头保留乳房切除术（M-NSM）的术后并发症发生率是否相似？近期，一项大回顾性多中心队列研究发表，尝试为这一临床问题带来答案^[1]。

C-NSM与M-NSM术后并发症差异及影响因素分析

随着乳腺癌筛查技术的普及，早期乳腺癌的诊断率显著提升，越来越多的患者能够在早期接受手术治疗。C-NSM因其保留乳头和乳晕，能够在一定程度上保持患者术后乳房的外观完整性，具有良好的美容效果。然而，C-NSM通常需要较大的皮肤切口，并且手术操作可能影响乳头乳晕复合体（Nipple-Areolar Complex，NAC）的血供，导致术后乳头坏死的风险较高。此外，切口位置常较为明显，影响患者术后自我形象和心理恢复。

为了应对这些挑战，近年来随着医疗科技的发展，微创技术逐渐应用于乳腺癌手术中。M-NSM包括内镜辅助（Endoscopy-Assisted）和机器人辅助（Robot-Assisted）两种方式。与传统手术不同，M-NSM通过在隐蔽部位（如腋下或乳房外侧）进行较小的切口，使用先进的内镜或机器人设备，极大减少了对患者皮肤和组织的损伤，从而降低了疤痕的可见度，并减轻了术后的不适感。M-NSM能够更好地保持乳房的美观外形，尤其是对于乳房较大、注重美容效果的患者来说，这种技术为她们提供了新的选择。

然而，尽管微创手术在美容和创伤方面具有优势，但由于手术过程中无法直接触及乳腺组织，一些外科医生对其操作的可控性表示担忧，尤其是在机器人辅助的手术中，可能增加皮肤或乳头乳晕复合体坏死的风险。此外，M-NSM手术往往比传统手术耗时更长，并且由于技术设备的高昂成本，其推广和应用仍受到一定的限制。

为了进一步了解两种手术方式在临床实践中的效果差异，尤其是对术后并发症的影响，深入的比较研究显得尤为重要。基于此，本研究旨在比较C-NSM与M-NSM在术后并发症发生率和严重程度方面的差异，探讨两种手术方式的安全性和有效性，进而为临床医生和患者提供更科学的决策依据。

研究方法

这项回顾性多中心研究纳入韩国21家机构2018年1月~2020年12月1583例行C-NSM或M-NSM乳腺癌患者。入组标准为19岁以上行NSM的女性乳腺癌患者，不论皮肤切口位置。患者分为2组：C-NSM（n=1356）和M-NSM（n=227）。并发症分析限于术后3月内发生的并发症。对比患者临床病理学特征和术后并发症发生情况。

C-NSM与M-NSM术后并发症及相关风险因素的比较分析

共纳入1583名患者，其中1356名接受了C-NSM手术，227名接受了M-NSM手术（35例为内镜辅助，192例为机器人辅助）。患者中位年龄45.47岁，两组患者在年龄、体质指数、肿瘤分期等方面差异不显著。然而，M-NSM组的绝经前患者比例较高（66.67% vs 73.57%），乳房无下垂的比例也较高（31.27% vs 66.08%）。

M-NSM组具有显著更多的双侧手术病例（9.44% vs 20.70%），更高的前哨淋巴结活检率（93.44% vs 97.36%），更大的植入体体积（398.99 mL³ vs 339.95 mL³），和更小的切口长度（76.15 mm vs 48.61 mm）。C-NSM最常见切口位置是上外侧根治性切口（34.51%），而M-NSM最常见腋中线或腋前线切口（77.97%）。皮瓣切除方面，C-NSM最常用电烙术（51.40%），而M-NSM最常用水分离和电烙术联合（82.38%）。M-NSM的手术时间显著延长（116.01分钟 vs 146.94分钟）。但是两组手术标本重量无显著差异。两组术中出血量无显著差异，但是M-NSM组具有更大的术后浆液引流量（959.33 mL³ vs 1333.28 mL³），M-NSM组的引流管放置时间也更长（12.61天 vs 16.88天）。

根据Clavien-Dindo分级，C-NSM组和M-NSM组分别有5.31% vs 3.08%的患者发生Ⅲb级或以上术后并发症（P=0.16）。尽管C-NSM组短期（＜30天）和长期（＜90天）术后并发症发生率更高，两组未达到统计学差异（短期，34.29% vs 32.16%，P=0.53；长期，38.72% vs 32.16%，P=0.06）。M-NSM组短期NAC坏死发生率更高（3.91% vs 8.81%），但是C-NSM组长期NAC坏死发生率更高（6.71% vs 2.20%，P=0.04）。M-NSM组伤口感染发生率更高（短期，1.62% vs 7.49%；长期，4.28% vs 7.93%；P=0.03）。C-NSM组术后血肿发生率更高（14.23% vs 9.25%，P=0.04）。C-NSM组血肿量比M-NSM组高3.68倍（P=0.001），引流时间比M-NSM组高2.41倍（P＜0.001）（图1，图2）。

图1.30天内术后并发症

图2.90天内术后并发症

存在乳房下垂和乳头或乳晕坏死风险升高显著相关（轻度下垂：OR 4.75，P=0.004；重度下垂：OR 8.78，P=0.006）。一期假体乳房重建（OR 2.85，P=0.03），腋中线，腋前线或腋窝切除（OR 32.72，P=0.01）和NAC坏死发生率降低显著相关（表1）。

表1. 乳头或乳晕坏死相关风险因素

两组皮肤或NAC坏死无统计学差异。但是M-NSM组乳腺感染发生率显著更高（0.60% vs 7.93%，P＜0.001），C-NSM组最终切口长度显著长于M-NSM（13.16 mm vs 11.89 mm，P＜0.001）。

M-NSM与C-NSM术后结局对比

研究结果显示，M-NSM在乳头乳晕坏死方面具有优势，这可能与其采用更小、更隐蔽的切口，减少了对乳头乳晕血供的破坏有关。相比之下，C-NSM通常需要较大的切口，可能影响NAC的血液供应，增加坏死风险。
尽管M-NSM组的术后感染率较高，但大多数为轻度感染，未导致严重后果。可能的原因包括M-NSM手术时间较长，手术过程中使用了更多的植入物和生物材料，增加了感染的风险。然而，这些感染并未显著影响患者的术后恢复和乳房重建效果。
此外，研究发现乳房下垂程度是影响乳头乳晕坏死的重要因素。这提示在手术前应充分评估患者的乳房形态，对于乳房下垂的患者，可能需要调整手术方案或采取额外的预防措施。

研究结论

本研究表明，传统和微创乳头保留乳房切除术在总体术后并发症发生率上相似。微创手术在减少乳头乳晕坏死方面具有优势，但术后感染率较高。手术方式的选择应根据患者的个体情况、乳房形态和对美容效果的期望进行权衡。随着微创技术的不断发展，M-NSM有望在未来成为乳腺癌手术的重要选择，为患者提供更好的治疗体验和生活质量。

参考文献

[1] Kim JH, et al. Minimal Access vs Conventional Nipple-Sparing Mastectomy. JAMA Surg. 2024:e242977.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-Kelly

2024年10月09日

郭永轶

西吉县人民医院 | 外科

好好学习天天向上

2024年10月08日

史渊

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅

2024年10月07日

陈翔

广州中医药大学深圳医院 | 肿瘤科

C-NSM和M-NSM的术后并发症发生率和严重程度无显著差异，而M-NSM具有更小瘢痕、更小切口和降低NAC坏死风险的优势。相同的并发症发生率提示C-NSM和M-NSM均是安全选择