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医案集萃 | 改良CLEAN-NET技术:贲门附近胃肠道间质瘤微创治疗新突破

09月09日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

CLEAN-NET技术(laparoscopic and endoscopic approaches to neoplasia with a non-exposure technique)是一种结合了腹腔镜和内镜的联合手术方式(LECS),它将腹腔镜胃切除术和内镜技术相结合,用于胃部肿瘤(如胃肠道间质瘤,GIST)的局部切除,手术切缘最小化。传统的CLEAN-NET手术操作较为复杂,特别是当病灶靠近贲门时,需要谨慎处理以保护贲门

本文报告一例改良CLEAN-NET手术,采用半圆形浆膜肌层切口围绕肿瘤基底部,不同于传统CLEAN-NET的环形切口。这种改良方法旨在保护黏膜的连续性,从而避免术中肿瘤播散。

一名43岁无症状女性因1个月前例行体检时进行内镜检查发现胃黏膜下肿瘤而前来就诊。内镜和上消化道造影检查发现肿瘤在腔内生长,直径约3 cm,位于胃体上部后壁,靠近贲门。根据超声引导下细针穿刺活检结果,黏膜下肿瘤被病理诊断为GIST;梭形肿瘤细胞:免疫病理KIT阳性、CD34阳性、DOG1阳性、α-SMA阴性和S-100阴性。增强CT和超声检查未发现提示播散和远处转移的临床表现(图1);因此,采用手术治疗。

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图1.术前检查。A.医疗检查中的内镜检查结果。在靠近贲门的胃体上部后壁观察到一个直径约3 cm、无溃疡的胃黏膜下肿瘤(蓝色箭头)。B.上消化道造影结果显示胃黏膜下肿瘤(黄色箭头)位于贲门附近(蓝色箭头)。C.增强计算机断层扫描图像显示胃内腔内肿瘤(直径3 cm)(黄色箭头)。D.内镜超声检查结果显示起源于第四层的黏膜下肿瘤。

该患者进行改良CLEAN-NET手术,包括在贲门对侧进行半圆形浆膜肌层切开,以实现全层最小切除,同时保留贲门(图2)。患者取头低脚高位,建立气腹后,插入腹腔镜器械。确认肿瘤位置后,注射ICG,在贲门对侧进行半圆形浆膜肌层切开。使用腹腔镜钳将肿瘤推出,并用线性吻合器夹住包括肿瘤在内的胃壁。通过内镜确认贲门保留且无残留肿瘤后,发射线性吻合器切除肿瘤。最后再次通过内镜和腹腔镜确认切除效果。手术顺利完成,手术时间为147分钟,术中失血量为3毫升。

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图2.改良CLEAN-NET手术。A.使用术中内镜在肿瘤周围黏膜下层注射吲哚菁绿(ICG)四点。B.在使用ICG注射高精度确认肿瘤位置后,仅在贲门对侧使用腹腔镜电刀进行半圆形浆膜肌层切开。C.在腹腔镜手术中使用两个钳子将肿瘤从浆膜肌层切口部位推到腔外。D.使用线性吻合器对包括肿瘤在内的胃壁进行腹腔镜全层钳夹,并使用术中内镜确认无残留肿瘤和贲门保留。E.肿瘤切除后,术中内镜检查确认无残留肿瘤、贲门明确保留、吻合口线无活动性出血,充气扩张时吻合口线无假性憩室。

术后住院时间为9天。切除标本显示包括肿瘤在内的胃壁切除范围最小,并且没有黏膜损伤,成功实现了非暴露切除。根据改良Fletcher分类,肿瘤标本被病理诊断为低风险GIST,显示手术切缘阴性,肿瘤完全切除且无暴露(图3)。贲门和胃神经得以保留,患者在住院期间术后进食良好。

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图3.切除标本和病理结果。A.切除标本显示包括肿瘤在内的胃壁切除范围最小,并且没有黏膜损伤,实现了非暴露切除。虚线所示的手术切缘略宽区域对应于半圆形浆膜肌层切口的区域。B.福尔马林固定标本的切片图像也显示肿瘤完全切除,胃壁切除范围最小。箭头指示浆膜肌层切口的位置。C.苏木精和伊红染色的低倍镜图像。D.苏木精和伊红染色的高倍镜图像,显示梭形肿瘤细胞和与胃肠道间质瘤诊断一致的组织病理学结果。E.免疫病理学结果显示KIT阳性。F.免疫病理学结果显示CD34阳性。

术后三个月,没有肿瘤复发的迹象,患者的饮食摄入仍然良好。

本研究介绍了一种改良的CLEAN-NET手术,通过在贲门对侧采用半圆形切口,使得贲门附近胃肠道间质瘤的取出和全层切除更为简便,同时有效保护了贲门。该技术具有操作简单、损伤小、准确性高等优点,但其适用范围目前仍局限于2-3厘米大小的粘膜下肿瘤。尽管存在一定的局限性,改良的CLEAN-NET手术仍为贲门附近胃肠道间质瘤的外科治疗提供了一种有价值的新选择

参考文献

Hara H, et. al. Successful modified CLEAN-NET with semicircular seromuscular layer incision for a gastric GIST near the cardia: a case report and video demonstration. World J Surg Oncol. 2024 Sep 6;22(1):239.

责任编辑:肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑:肿瘤资讯-Kingsley
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评论
09月10日
吕志国
益阳市大通湖区人民医院 | 呼吸内科
学习中进步学习中收获
09月10日
白文秀
平遥兴康医院 | 中医科
感谢分享受益匪浅
09月10日
张晓
黄骅开发区博爱医院 | 中医科
好好学习天天向上