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王殊教授：腔镜即刻乳房重建的现状与展望

08月15日

来源：中华普通外科杂志

腔镜乳腺手术和即刻乳房重建，是当下乳腺外科最受关注的两大热点技术。本文从腔镜即刻乳房重建的安全性、优势、应用现状、存在问题和展望几个方面，阐述了腔镜即刻乳房重建的现状和发展趋势。

王子函, 王殊. 腔镜即刻乳房重建的现状与展望[J]. 中华普通外科杂志, 2024, 39(7): 508-510. DOI:10.3760/cma.j.cn 113855-20240510-00356.

腔镜乳腺手术和即刻乳房重建，是当下乳腺外科的两大热点^{［

1, 2, 3, 4］}。在这两项技术共同经历了初步探索、遭受质疑、开始逐步被接受和普及的过程后，二者融合而成了目前广受关注的技术——腔镜即刻乳房重建，即乳腺手术后一期乳房重建，其在理论上和实践上都是一个重大突破。

腔镜即刻乳房重建的安全性

在经历了一段时期的数据积累后，腔镜即刻乳房重建初步获得了一定程度的数据支持。赖鸿文教授团队^［5］在一项前瞻性、多中心的研究中，进行了中位时间54.1个月的随访，探索了436例腔镜或机器人乳腺切除病例的安全性问题，其中255例接受了即刻假体置入乳房重建。研究显示，腔镜或机器人手术具有较为可靠的安全性。相较于这一项缺乏对照的单臂研究，姜军教授团队^［6］在JAMA Surgery发布了一项对照研究结果，中位随访时间达到了84个月。研究纳入了共计2 412例因乳腺癌接受手术的病例，其中腔镜或机器人手术组纳入了603例患者，传统开放手术组纳入了1 809例患者。结果显示，两组在总生存率、无病生存率、无局部复发生存、无远处转移生存等方面差异均无统计学意义。其研究是一项回顾性研究，未具体明确说明其中假体重建的例数。

针对上述研究的不足，目前已经有对照腔镜即刻乳房重建和开放即刻乳房重建的前瞻性队列研究开展^［7］，以便对腔镜即刻乳房重建手术的安全性进行进一步验证。

腔镜即刻乳房重建的优势

腔镜应用于乳腺手术的初衷无疑是为了缩短甚至完全隐藏乳房表面的切口、改善术后美容效果。腔镜手术同样可以和吸脂技术结合，使开放手术中无法辨识的膜解剖可视化，以便完整保留形成乳房下皱襞和乳沟等重要结构的环乳韧带，从而令重建乳房的边界柔顺和自然，最终进一步改善乳房重建后的美容效果。这也在一些队列研究中得到了初步证实^［8］。然而，腔镜即刻乳房重建受到真正重视和推广，是源于乳腺外科医师发现这一技术可以有效降低乳房重建的并发症几率。

一项回顾性队列研究显示，腔镜即刻乳房重建相较传统开放乳房重建手术，假体取出这一最严重并发症的几率显著降低（2.6%比23.1%， P =0.015）^［9］。究其原因，可能与腔镜手术几乎不存在切口感染或切口裂开导致假体取出的风险有关。此研究同时发现，腔镜即刻乳房重建组乳头乳晕缺血坏死的并发症几率也有低于传统开放手术组的趋势（5.3%比23.1%）。虽然由于样本量较小、置信区间较宽，致使差异无统计学意义（ P =0.15），但在扩大样本量后，有望看到不一样的结果。值得注意的是，这项研究进行了Breast-Q评分比较，腔镜即刻乳房重建组除了在乳房满意度（82.00%比59.00%， P <0.001）、胸壁状态（89.00%比82.00%， P <0.001）均显著优于传统开放乳房重建组，心理状态同样显著优于后者（93.00%比77.00%， P =0.001），显示出腔镜手术在美容效果和并发症之外心理健康层面的优势。

腔镜即刻乳房重建的应用现状

腔镜乳腺手术经过一段时间的沉寂，在近年得到了长足的发展和广泛的普及，其中尤以腔镜即刻乳房重建所受关注度最高。究其原因，从患者层面考虑，一方面是系统治疗的快速进展，让患者得以越来越多的把注意力从延长生存转移到改善生活质量上；另一方面也和各专业腔镜或微创手术的全面铺开、患者对腔镜手术的认知度增加有关；从外科医师层面考虑，则主要是腔镜技术对于降低乳房重建手术并发症的帮助被逐渐认识到和重视，唯有这个原因，使得越来越多的医师乐于施行腔镜即刻乳房重建手术。

具体到即刻乳房重建的术式，胸肌前假体乳房重建的兴起同样和腔镜手术的快速发展有关^{［10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］}。胸肌前假体乳房重建困扰外科医师的一大问题是切口裂开；与此同时，较大的张力令切口血运欠佳，从而切口感染的几率增加。腔镜即刻乳房重建手术完全避免了乳房的切口，使胸肌前假体乳房重建这两大顾虑不再成为困扰，促进了胸肌前重建的兴起^［19］；而简便、省时、不需要伤害胸大肌的胸肌前重建的普及，也成为促进腔镜即刻乳房重建的因素。

腔镜即刻乳房重建面临的问题

虽然腔镜乳腺手术相较其他器官的手术有显而易见的美容效果和减少并发症的优势，但其推广却远较其他专业的腔镜手术为慢。遍寻其缘由，不得不承认，乳腺外科医师相对肝胆外科、胃肠外科、胸外科、泌尿外科医师或妇科医师，缺少腔镜操作相关培训是最根本的原因。此外，为了进一步改善美容效果，腔镜乳腺手术多数为单孔腔镜手术，而后者即使对于腔镜操作娴熟的外科医师，同样具有较高的难度。

除了腔镜技术本身，乳房重建同样需要较为系统和专业的培训。整形手术的术前沟通、假体类型的选择、径线法假体测量、假体置入层次的选择、手术操作技术本身、围手术期处理、包膜挛缩等远期并发症的解决方案等，需要通盘考虑和掌握。而假体、补片材料、重建手术费用高昂，一旦重建失败，患者难于接受，也令很多外科医师心生顾虑。

综上所述，如何推动乳腺外科医师的腔镜操作和乳房重建规范化培训，是当下需要解决的关键性问题。

腔镜即刻乳房重建的展望

无论从相对宏观的外科整体发展趋势来看，还是从乳腺癌手术逐渐做减法的演变来判断，有诸多优势的腔镜即刻乳房重建都会在很长一段时间内继续占据乳腺外科手术领域焦点的位置，并且在实施例数方面保持指数增长的态势。假体的工程学改进，腔镜设备在荧光显影、清晰度、3D成像、镜头恒温、气腹机烟雾排除等方面的持续改良，乃至机器人手术的尝试^{［20, 21, 22, 23］}，都让曾经习惯传统开放手术的乳腺外科医师直面前所未有的挑战或机遇。可以相信，在腔镜技术和乳房重建的规范化培训成型和落地实施后，腔镜即刻乳房重建这场技术与理念的革新最终会使患者获益。

参考文献

略

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