在我国，胃癌是最主要的恶性肿瘤之一。据国家癌症中心2019 年发布的年度报告，我国胃癌的发病率及病死率分别第2位和第3位，其中肝脏是最常见的血行转移靶器官。尽管近年来外科技术和系统治疗手段取得了长足的进步，但胃癌肝转移病人的诊疗仍然极具挑战，五年生存率不到20%。胃癌肝转移属于典型的IV期胃癌表现，根据肿瘤学的治疗原则应以全身系统治疗为主。然而亦有研究结果显示，针对部分处于肝脏寡转移状态的病人，联合手术根治性切除及系统治疗，则可能使病人从中获益。本期分享一例胃癌肝转移转移患者经化疗联合免疫治疗后获得手术机会并获得长期生存的病例。
病例介绍
患者基本情况
男性，64岁，胃镜检查结果提示：胃角胃窦见肿块，大小约4×5cm，表面覆盖花苔，质硬，易出血。病理示：“胃窦”中分化腺癌。HP（+）。腹部增强CT提示：胃窦部胃癌考虑。胃胰间隙稍大淋巴结，转移可能。肝多发占位（5.5×8.5cm、4×6cm、4×5cm），转移首先考虑。临床分期：T3N2M1。
病理报告：胃（窦活检）腺癌（Lauren分型：肠型） 免疫组化：MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），PMS2（+），Her2（1+），EBER（-），PD-L1（22C3）（CPS: 1＜CPS＜5）。
血液学检查：CEA 45.79U/mL，血红蛋白 101g/L，白蛋白 34.6g/L。
ECOG-PS：0分。
治疗经过
2021-11至2022-05行白蛋白紫杉醇 200mg d1，d8+替吉奥60mg bid d1-14+ 替雷利珠单抗 200mg d1 q3w，共8周期，辅以护胃止吐等对症支持治疗。因疫情原因，C6D8未用药，C7D8及C8治疗于当地完成。
8周期后疗效评价：PR
2022-07-20 腹部增强CT：胃窦部胃癌伴左肝转移瘤治疗后复查，胃窦部胃壁稍增厚，门脉左支癌栓形成，肝内病灶较前缩小。
2022-07-07 肝脏MRI：胃窦部胃癌+肝转移治疗后，胃窦部胃壁增厚，肝左叶转移灶活性存在，门脉左支癌栓形成，肝右叶小囊肿。
手术情况
经MDT评估后，患者经治疗后病灶明显缩小，有手术指征，于2022-07-27行胃癌根治（远端胃切除+D2淋巴结清扫+毕II吻合）+肝转移瘤切除术。
术中探查：腹腔内未见明显腹水，盆腔、小肠系膜、腹壁、大网膜探查无殊。胃肿瘤位于胃角，范围约2cm，质硬，呈纤维化改变，胃周未及明显肿大淋巴结。肝内可及肿物，位于左肝，大小约1cm，质硬，边界欠清。
术后病理
1.（新辅助治疗后远端胃切除标本）符合新辅助治疗后改变，未见明确癌残留（评分：Becker分级： Grade 0级）；
2.（左肝）坏死性结节，大小0.6×0.5×0.4cm，离断面阴性。 yTNM分期：ypT0N0Mx。
术后辅助治疗：术后行替吉奥+替雷利珠单抗辅助治疗6周期。
生存随访：电话随访，患者在当地医院定期复查，目前一般情况良好，2024年1月复查血常规、生化功能、肿瘤指标等无明显异常，影像学检查未见肿瘤复发、转移征象。
本期特邀专家——章 静 教授
浙江大学医学院肿瘤学博士
美国M.D.Anderson癌症中心联合培养博士
美国癌症研究学术协会 AACR ( American Association for Cancer Research) 会员
浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专委会委员兼秘书
浙江省抗癌协会肿瘤标志物专委会委员
主持国家自然科学基金项目一项
擅长胃肠、甲状腺、乳腺肿瘤的综合治疗
专家点评
肝脏是胃癌远处转移最常见的靶器官[1]，胃癌肝转移的诊疗及预后也是近年来胃癌临床研究的热点及难点之一。胃癌肝转移患者整体中位生存时间约12个月，5年生存率不足20%[2]。近年，转化治疗展现出良好的生存获益，受到越来越多的关注。
转化治疗是指针对不可切除胃癌患者，通过系统治疗，借助腹部CT、MRI、腹腔镜探查及肿瘤标志物检测等手段评估病情，对不可切除风险因素出现部分缓解或完全缓解且癌灶有R0切除机会的病例，进行根治性胃癌切除术，最终实现延长患者的总体生存期及提高生活质量的目的。CONVO‐GC‐1研究[3]回顾性地分析了来自日本、韩国和中国的1206例IV期胃癌患者，提示达到R0切除的转化手术可能会带来生存获益。根据第六版日本胃癌指南的推荐，对于寡转移（包括单个肝转移）的胃癌患者可考虑在接受系统治疗后行手术切除；在CSCO指南中，对于胃癌单一远处转移者，II级推荐为系统化疗序贯手术治疗。
随着多项Ⅲ期临床研究数据的发布，免疫治疗联合化疗已经成为晚期胃癌一线患者的标准治疗方案，RATIONALE-305研究[4]是一项全球多中心Ⅲ期随机对照研究，验证了替雷利珠单抗联合化疗在晚期胃癌中的疗效及安全性，近期发表在《The BMJ》杂志中，该研究入组了38%的肝转移患者，亚组分析提示肝转移的患者免疫联合化疗相较于标准治疗降低了25%的死亡风险。
我国研究者开展的CO-STAR研究[5]就胃癌转化治疗进行了初步探索，纳入56例初治的不可切除IV期转移性胃癌患者，予免疫治疗联合阿帕替尼和化疗治疗后评估手术可行性。结果发现该方案展示出较高的缓解率和转化率：ORR 61.7%，R0手术转化率达59.6%，R0切除率达96.6%，因此免疫治疗有望成为胃癌转化治疗的重要手段之一。在《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）》[6]中将胃癌肝转移进行明确分型，即可切除型（Ⅰ型）、潜在可切除型（Ⅱ型）及不可切除型（Ⅲ型）。针对潜在可切除型肝转移患者，共识推荐进行系统治疗后评估手术可能性，本次分享的病例即属于该类型肝转移，选择替雷利珠单抗联合化疗治疗2周期后，CEA水平明显降低，8周期治疗后肝转移灶明显缩小，获得了手术指征并达到pCR，目前两年余未复发，为患者带来了长期生存的希望。
胃癌肝转移中国专家共识分型（C-GCLM分型）具体标准
基于胃癌肝转移中国专家共识分型（C-GCLM）系统的诊疗流程图
[1] D'Angelica, Michael et al. “Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma.” Annals of surgery vol. 240,5 (2004): 808-16. doi:10.1097/01.sla.0000143245.28656.15.
[2] Xiao, Yibin et al. “Prognostic analysis and liver metastases relevant factors after gastric and hepatic surgical treatment in gastric cancer patients with metachronous liver metastases: a population-based study.” Irish journal of medical science vol. 188,2 (2019): 415-424. doi:10.1007/s11845-018-1864-4.
[3] Yoshida, Kazuhiro et al. “International Retrospective Cohort Study of Conversion Therapy for Stage IV Gastric Cancer 1 (CONVO-GC-1).” Annals of gastroenterological surgery vol. 6,2 227-240. 20 Oct. 2021, doi:10.1002/ags3.12515
[4] Qiu, Miao-Zhen et al. “Tislelizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy as first line treatment for advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: RATIONALE-305 randomised, double blind, phase 3 trial.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 385 e078876. 28 May. 2024, doi:10.1136/bmj-2023-078876
[5] Liu Yong, Liang Han, Xue Qiang, et al. Conversion therapy combined with chemo-, immuno-, and targeted agents in stage IV gastric cancer. JGCA 2024.
[6] 高云鹤,宁宁,杨鋆,等.胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）[J].中国实用外科杂志,2024,44(05):481-489.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.05.01.
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
下期预告
腹膜后多发淋巴结转移胃癌患者转化治疗
往期回顾：
【胃癌】转“胃”为安——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合SOX治疗后成功转化达到病理完全缓解
【胃癌】救难“介胃”，白鱼“入”舟——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入后达到完全缓解并长期获益
【胃癌】“胃”来可期：一例HER2阳性胃癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为晚期多发转移胃癌带来持久获益：持续PR至今，PFS已超17个月
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