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肿瘤相关性贫血（Cancer-Related Anemia，CRA）是肿瘤患者的常见并发症，不仅影响患者的生活质量，甚至会影响到抗肿瘤治疗效果，甚至预后。但是，目前肿瘤患者的贫血治疗率始终处于较低水平，疾病诊疗的规范性尚需得到进一步提升。为切实提高中国医护对CRA规范化管理的理念和水平，加强肿瘤治疗的整体效果，中国初级卫生保健基金会计划在“全国医疗质量提升计划”基础上发起“肿瘤相关性贫血规范化管理调研”，以期深入了解、分析我国CRA的临床诊疗现状，为进一步部署并开展相关医学教育工作提供参考。
调研设计
项目组邀请来自全国23个省份的肿瘤领域专家53位，均为三甲医院副主任医师以上级别（专家分布如图1）。调研内容涉及CRA诊疗过程当中的各个环节，包括筛查、诊断、治疗、随访、及示范中心建设5个方面，共计93道调研问题。本文摘取23道进行分享（问题分布如图2）。
调研结果
一、CRA的筛查
1. 在您日常诊疗中，您会在什么时间点进行首次贫血筛查？
结论：对于贫血首次筛查时间节点的选择，58.49%的肿瘤专家会在患者门诊首诊时进行，33.96%的肿瘤专家选择在患者首次化疗入院时进行。
图3. 贫血首次筛查时间调研
2. 您在贫血筛查时会进行哪些常规检测？（多选）
结论：对于贫血筛查项目的选择，100%的肿瘤专家会进行血常规检查，其次是便隐血（66.04%）、生化全项（62.26%）、网织红细胞检查（60.38%），50%左右的肿瘤专家会对铁代谢相关检查进行常规检测。叶酸、VB12占比不足40%，溶血检查、炎性指标检查不足20%。以上结果提示：多数肿瘤专家优先筛查是否贫血，其次明确贫血原因，贫血原因上更关注失血，造血原因的排查，之后是原料缺乏。对炎症问题关注度不高。
图4. CRA常规检测项目调研
3. 您认为血常规检查最合适的频率是___________
结论：血常规检查频率，96%的肿瘤专家每月至少进行一次血常规检查，其中53%的肿瘤专家会选择每周一次进行血常规检查。
图5. CRA血常规检查频率调研
4. 您认为铁代谢检查最合适的频率是___________
结论：铁代谢检查频率，38%的肿瘤专家会选择每月一次进行铁代谢常规检查，其他频率均占比较少，34%的肿瘤专家不会进行常规铁代谢检查。
图6. CRA铁代谢检查频率调研
二、CRA的诊断评估
5. 您对于肿瘤患者CRA的诊断标准是？
结论：66.04%专家认为低于正常值可以诊断为CRA，18.87%的专家将诊断标准定位在Hb水平低于100g/L，这可能与指南规定Hb低于100g/L需进行治疗有关，也有个别医生在Hb低于90g/L或80g/L时诊断贫血。
图7. CRA诊断标准调研
6. 您在日常诊疗过程中，贫血严重程度评估会用哪套评估标准？
结论：64.15%的专家会选择中国标准，其次是NCI标准（22.64%），选择WHO标准肿瘤专家仅占13.21%。
图8. 贫血严重性评估标准调研
7. 在贫血原因分析中，您主要侧重哪方面的鉴别诊断排查？（多选）
结论：在对贫血原因的分析中，多数专家会侧重于营养不良（96.23%）、出血（94.34%）、化疗原因（94.34%）、骨髓侵犯的鉴别（86.79%），58.49%的专家会对肾脏功能损伤进行鉴别，其次为对铁代谢异常和溶血原因的鉴别。
图9. 贫血原因分析鉴别诊断侧重方面调研
8. 您在评估贫血危害时，更看重以下哪些方面的影响？（多选）
结论：肿瘤专家更关注贫血对肿瘤治疗（90.57%）和患者生活质量方面的影响（86.79%），其次是对肿瘤进展（67.92%）及心功能（66.04%）的影响，再次之是肺功能（37.74%）、脑血管（22.64%）。
图10. 贫血评估中侧重方面调研
9. 您认为以下哪类患者属于CIA高危患者类型？（多选）
结论：肿瘤专家选择的高危患者类型依次为：合并慢性肾病的患者（94.34%）、首次化疗前已经有贫血患者（94.34%）、经过多线化疗患者（94.34%）、年龄较大的患者（88.68%）、合并基础疾病的患者（84.91%）、已出现红细胞/白细胞/血小板明显下降但暂未出现贫血的患者（83.02%），使用含铂类方案的患者（62.26%）。
图11. CIA高危患者类型调研
三、CRA的治疗
10. Hb低于多少，您开始启动CRA治疗？
结论：66.04%的肿瘤专家选择Hb水平低于100g/L时开始CRA治疗，22.64%的肿瘤专家选择Hb低于正常值开始治疗，有11.32%的肿瘤专家选择Hb低于80g/L。
图12. CRA启动治疗时机调研
11. 当患者100g/L<Hb<正常值时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
12. 当患者80g/L<Hb<100g/L时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
13. 当患者60g/L<Hb<80g/L时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
14. 当患者Hb检测值低于60g/L时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
结论：在问卷调研中，按照Hb检测数值区间，了解肿瘤专家选择各治疗手段的占比。对于Hb在100g/L以上的患者，肿瘤专家选择以营养补充（91.67%），铁剂治疗（75%）为主，中医治疗占比为58.33%，EPO治疗占比仅为25%；对于Hb在60-100g/L的患者，随Hb水平降低，EPO治疗比例逐渐增加，由76.6%增加为92.45%，逐渐占据主导位置，而铁剂治疗和营养补充仍然为重要的治疗手段；对于Hb检测值在60g/L以下的患者，则以输血为主（96.23%），同时辅助其他治疗手段。
11. 当患者100g/L<Hb<正常值时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
12. 当患者80g/L<Hb<100g/L时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
13. 当患者60g/L<Hb<80g/L时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
14. 当患者Hb检测值低于60g/L时，您的治疗手段主要是？（如联合治疗请多选）
图13. 不同贫血程度患者的治疗模式调研
15. 在应用EPO治疗时，您最关注哪些风险？
结论：在问卷调研中，90.57%的肿瘤专家关注EPO导致血栓形成的发生风险，50.94%的肿瘤专家关注EPO导致肿瘤进展的发生风险，其次分别是高血压（32.08%）及纯红再障性贫血（18.87%）。
图14. EPO治疗中关注的风险调研
16. 您认为发生哪些风险会影响铁剂治疗能否继续？
结论：在问卷调研中，86.79%的肿瘤专家认为口服铁剂导致的胃肠道反应会影响铁剂治疗，其次为过敏（52.83%）、注射部位疼痛（47.17%）。其他风险关注程度较低。
图15. 可能影响铁剂使用的风险调研
17. 您在输血治疗时最需要关注的风险有？
结论： 90.57%的肿瘤专家认为输血需要关注的不良反应为过敏，其次是感染（49.06%）。对血栓（20.75%）、免疫抑制（13.21%）及铁超载（11.32%）关注程度较低。
图16. 输血患者需关注的风险调研
18. 贵中心输血治疗的患者人群是？
结论：在问卷调研中，临床上可采取输血治疗的人群主要分布在如下三类：Hb<60g/L/无症状/无明显合并疾病（45.28%）；Hb<60g/L/无症状/但有合并疾病或高风险（41.51%）；Hb<60g/L/有症状（13.21%）。
图17. 输血治疗人群调研
19. Hb下降至多少，您会减少化疗剂量？
结论：有39.62%的肿瘤专家认为Hb水平低于80g/L后需要减少化疗剂量，有28.3%的肿瘤专家认为Hb低于90g/L时也需要减少化疗剂量，其他选项亦有占比。
图18. 贫血导致的化疗剂量减少调研
20. Hb下降至多少，您会延迟化疗治疗？
结论：有47.17%的肿瘤专家认为Hb水平低于80g/L后会导致化疗延迟的发生，有18.87%的肿瘤专家认为Hb低于90g/L时会导致化疗延迟的发生，其他选项同样有占比。
图19. 贫血导致的化疗延迟调研
四、CRA患者贫血管理效果评价
21. 在您日常诊疗中，您会在什么时间点进行贫血管理效果评价？
结论：在问卷调研中，35.42%的肿瘤专家在前一轮化疗结束后患者首次门诊时进行贫血管理效果评价，27.08%的肿瘤专家会在患者化疗前一周或前一天进行贫血管理效果评价，另外，有10.42%肿瘤专家反馈每周会进行效果管理评价。
图20. 贫血管理效果评价时间点调研
22. 贵中心CRA患者在完整化疗周期内会进行哪些关于进行贫血管理效果的评价?
结论：在贫血管理效果的评价中，100%的肿瘤专家会评价血红蛋白变化，其次分别为：症状改善情况（95.83%）、患者生活质量评估（85.42%），患者用药依从性（54.17%）、是否达到患者期待治疗效果（52.08%），及是否接受医护防治理念（47.92%）。
图21. 贫血管理效果评价项目调研
五、CRA规范化管理调研表
23. 邀请调研对象对CRA规范化管理中的具体措施进行反馈，包括是否建立CRA治疗团队、评估工具、诊疗流程、患者档案、患教、完整数据录入及生活质量评估等7个方面。
结论：在问卷调研中，超过50%的中心会对患者生活质量观察记录，录入患者完整指标，对患者进行CRA教育。45%的中心已建立标准化CRA诊疗流程。有30%左右的中心建立CRA治疗小组，建立CRA评估工具，建立CRA患者档案。
图22. CRA规范化管理具体动作调研
总结
本项目通过对全国23个省份53家肿瘤科室的专家进行调研，旨在深入了解、分析我国CRA的临床诊疗现状，为进一步部署开展相关医学教育工作提供参考。调研内容涉及疾病筛查、诊断、治疗、随访、及示范中心建设5个方面。
调研结果显示，我国肿瘤领域医生对肿瘤患者贫血状况具有一定的关注，绝大多数医生会在患者初诊或初次化疗入院时进行贫血相关检查，之后至少每个月进行一次血常规复查，并在确诊贫血后进行病因排查。在对CRA的诊断和治疗方面，仍然存在诊断标准低，启动治疗时机晚的问题。肿瘤病人一旦贫血，治疗需要一定时间，Hb越低，治疗难度越大，因此早诊早治需引起临床重视，避免对后续抗肿瘤治疗造成负面影响。
对于CRA规范化管理中的具体举措，可以看到有超过50%的中心会对CRA患者进行完整的指标数据录入，患者生活质量观察以及CRA患者教育，提示这些措施具备短期内在全国推广开展的可行性。调研还显示少部分中心已经开始建立CRA治疗小组，CRA评估工具，CRA诊疗流程以及CRA患者档案，在推进中心规范化管理中实践得更为深入，未来这些工作有望在示范中心的带动和经验分享中，得到进一步推广和普及。因此，CRA规范化管理的临床意义巨大，需要进一步推动。
综上所述，关于CRA规范化管理的工作需要引起临床重视，强调疾病危害，分析治疗难度，普及早诊早治理念，及时更新治疗领域进展，并借助示范中心的力量将好的管理经验进行推广，从而提升患者管理质量，更全面地保障患者健康。
排版编辑：栗子
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