当前，早期可切除非小细胞肺癌（rNSCLC）的多学科治疗正在蓬勃发展，多项III期临床研究报告了rNSCLC围术期治疗成果，在提供了丰富围术期治疗方案的同时，也为临床医生带来了更多挑战。国际肺癌研究协会（IASLC）委托多学科专家小组，结合循证医学证据与当下临床实践，为按照AJCC 8th分期为II期和III期的rNSCLC患者提供了20条诊疗共识建议[1]，这些诊疗建议强调了对rNSCLC的多学科管理、生物标志物检测等，希望可以帮助临床医生为不同的患者制定个体化治疗方案。【肿瘤资讯】特邀上海市老年医学中心徐松涛教授对围术期共识建议进行解读。
共识背景
根治性手术是rNSCLC患者的标准治疗模式，术后可以采用辅助化疗或辅助放疗。然而，大多数患者即使接受了术后辅助治疗，仍然会产生复发，II期患者的5年生存率仅约为60%，IIIA期和IIIB期患者的5年生存率则下降至41%和24%[2]。过去数年间，靶向治疗、免疫治疗逐渐进入rNSCLC的治疗中，部分药物已经获得了适应症。尽管一些新辅助治疗、新辅助+辅助治疗的临床研究报告了积极的结果，但缺乏与直接手术+辅助治疗的头对头对比，因此rNSCLC患者的治疗方案选择仍面临困境。医疗工作者与患者面临着丰富的治疗选择，需要探索如何为患者选择最适合的个体化治疗方案。预计未来数年间可能仍然没有相关的头对头III期临床研究数据，临床医师需要在未来一段时间内面对治疗模式选择的挑战。
IASLC是国际多学科的肺癌学术协会，是唯一一个完全致力于肺癌及其他胸部恶性肿瘤的全球学术组织，协会希望基于现有的循证医学证据为临床医生提供指导。本共识作者为IASLC成员构建的多学科专家团队，希望临床医生在参考这些建议时，兼顾考虑患者的治疗需求及所在国家的临床实践。
制定方法
本次多学科投票小组由20名来自全球的肺癌专家组成，包括4名胸外科医生、12名肿瘤内科医生、2名病理科医生和2名放疗科医生。该小组于2023年2月25日至26日在加利福尼亚州圣莫尼卡举行了线下会议，部分成员以线上形式参会，随后于2023年7月14日和8月8日举行了两次线上会议，更新研究数据并确定建议内容。
小组专家检索了最近报告的和正在进行的临床研究，包括针对早期rNSCLC患者的新辅助治疗、辅助治疗和围术期治疗的随机和非随机II期、III期研究，原始数据发布截止日期为2023年6月5日，并在2023年10月31日更新了数据。小组专家结合了NCCN、ASCO、ESMO等权威指南，以85%作为“达成共识”的阈值，即最多可以在有3位专家反对某项共识的前提下达成共识。
共识建议
一般建议
PS：共识建议（专家小组一致同意的比例，%；公开评论一致同意的比例，%）
建议1：应由多学科团队全面评估患者情况，以制定个体化治疗方案。MDT团队应当包括外科医生、肿瘤内科医生、放射科医生、病理科医生、肺科医生和支持性护理人员。（100%；97%）
建议2：强烈推荐所有患者在诊断时进行CT、PET，以及侵入性纵隔分期（如果需要），以排除对侧纵隔淋巴结受累，同时采取增强CT或MR以评估脑转移。（100%；90%）
建议3：需要由胸外科医生评估患者的手术指征以及R0切除的可能。（95%；90%）
建议4：对于接受过新辅助免疫联合化疗的患者，计划对其进行手术的胸外科医生需掌握高级肺部手术操作技巧（100%；95%）
建议5：应由具有丰富早期NSCLC患者围术期治疗经验的医师对患者进行围术期治疗方案的评估。（100%；89%）
建议6：对于正在考虑接受新辅助或辅助系统治疗的患者，至少需要确定EGFR和ALK改变状态，还应考虑检测PD-L1状态。（100%；93%）
共识建议—新辅助治疗
建议7：对于初始评估为可手术的IIIA或IIIB期NSCLC患者，强烈建议新辅助免疫联合化疗后再进行手术，无论患者PD-L1表达水平如何。（94%；79%）
建议8：接受新辅助免疫联合化疗的患者，手术后可以考虑辅助免疫治疗。（94%；93%）
建议9：对于EGFR或ALK阳性的患者，不建议采用新辅助免疫联合化疗或辅助免疫治疗。（95%；89%）
建议10：手术前需要进行胸部增强CT。在新辅助免疫联合化疗后无影像学进展的患者，通常不需要侵入性纵隔再分期。（100%；96%）
建议11：新辅助治疗后，在没有疾病扩散的情况下，符合手术指征的患者应当进行手术；如果疾病进展或手术可行性存疑，需要进行MDT讨论。（100%；95%）
建议12：建议使用术中冷冻切片以确保R0切除，限制过度的肺实质切除。（88%；78%）
建议13：对于接受新辅助治疗的患者，外科病理报告至少应包括病理完全缓解、残留活性肿瘤百分比和ypTNM状态。（100%；98%）
建议14：手术后，应由MDT团队重新讨论辅助治疗的建议。（95%；94%）
非共识建议—新辅助治疗
建议15：对于初始评估为可手术的II期NSCLC，倾向于新辅助免疫联合化疗后手术，而不是直接手术，无论PD-L1表达水平如何。（65%；55%）
共识建议—辅助治疗
建议16：开始辅助免疫治疗之前需要进行辅助化疗。（88%；80%）
建议17：对于完全切除后接受辅助化疗的II期或IIIA期EGFR和ALK野生型疾病患者，应根据PD-L1结果考虑辅助免疫疗法：PD-L1 < 1%：不鼓励；PD-L1 1%–49%：考虑；PD-L1 ≥ 50%：推荐。（100%；91%）
建议18：鉴于目前正在进行的特定驱动基因人群的临床研究，以及PD-1和PD-L1抑制剂在具有驱动基因患者中疗效有限的推断，除了EGFR和ALK外，鼓励在早期患者中进行其他驱动基因的检测。（94%；91%）
建议19：对于具有EGFR敏感突变的II期或IIIA期疾病患者，推荐奥希替尼辅助治疗。鼓励在奥希替尼之前进行含铂辅助化疗。对于IB期（T3-4cmN0）患者，推荐奥希替尼单药辅助治疗。（94%；92%）
建议20：对于具有ALK融合的IB期（肿瘤≥4cm）至IIIA期疾病患者，推荐阿来替尼辅助治疗。临床医生可以自行决定在阿来替尼之前是否需要进行辅助化疗。（95%；ND）
[1] Spicer J D, Cascone T, Wynes M W, et al. Neoadjuvant and Adjuvant Treatment for Early-Stage Resectable Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC): Consensus Recommendations from the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2024.
[2] Rami-Porta R, et al. Lung cancer - major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017; 67: 138-155
[3] CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南（2024版）
[4] Herbst R S, Tsuboi M, John T, et al. Overall survival analysis from the ADAURA trial of adjuvant osimertinib in patients with resected EGFR-mutated (EGFRm) stage IB–IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC)[J]. 2023.
[5] Solomon B J, Ahn J S, Dziadziuszko R, et al. LBA2 ALINA: efficacy and safety of adjuvant alectinib versus chemotherapy in patients with early-stage ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC)[J]. Annals of Oncology, 2023, 34: S1295-S1296.
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审批编号：CN-140811
过期日期：2024-11-1
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