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全力治愈|李曼教授：HR+早期乳腺癌治愈的“最后一公里”在哪里

08月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌通常被认为是一种预后较好的疾病，但随着研究的深入不得不面对一个现实：部分HR+早期乳腺癌患者仍面临着不容忽视的复发风险，这可能为疾病进展成为难以治愈的晚期阶段埋下隐患。为了对HR+早期乳腺癌患者的复发风险进行管理，传递好治愈目标的“最后一公里”接力棒，学界进行了一系列强化治疗的探索，然而治疗的前提与核心在于如何有效地洞察出适合强化治疗的复发风险患者。【肿瘤资讯】特邀大连医科大学附属第二医院的李曼教授深入解读这一议题发表真知灼见。

李曼

医学博士，教授，博士研究生导师

大连医科大学附属二院肿瘤学科主任、教研室主任
辽宁省特聘教授
辽宁省百千万人才百人层次
中国临床肿瘤学会（CSCO )理事
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会化疗专业委员会常委
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
大连市医学会肿瘤分会主任委员

未雨绸缪，早期乳腺癌患者复发风险不容忽视

乳腺癌已成为中国乃至全球女性最常见恶性肿瘤之一^1,2，严重威胁女性健康。从GLOBOCAN 2022年数据可见，中国超90%的乳腺癌患者为早期乳腺癌，其中，67.6%的为II-III期患者³，比例高于欧美国家⁴。在2022年的圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，一项美国真实世界研究公布了引人注目的数据⁵：接受内分泌辅助治疗的II期、III期HR+/HER2-乳腺癌患者的10年复发率分别达到了40%和63%。这一发现揭示了一个重要的事实：在真实世界中，II期和III期乳腺癌的复发风险远比预期的要高，强调了对这些患者进行更为严格的监测和治疗策略调整的必要性。

图片1.png 图1 美国真实世界研究

目前学术界对乳腺癌远期复发的机制仍未得出明确的共识。主流观点倾向于原发肿瘤在早期可能已经伴随着微小转移灶，这些转移灶由处于休眠状态的肿瘤细胞构成，它们可能在经过数年乃至数十年的潜伏后被重新激活，导致远期复发。鉴于远期复发对患者生存的潜在影响，临床医生应对早期乳腺癌患者的复发风险保持高度警惕。

见微知著，警惕早期乳腺癌复发危险因素

HR+乳腺癌复发风险是一个多因素综合作用的结果，涉及淋巴结状态、肿瘤的体积、组织学分级、Ki-67指数、雌激素受体(ER)与孕激素受体( PR)的表达水平、患者年龄、多基因检测结果（例如21基因检测）以及肿瘤的内在亚型等多个关键因素。

TEXT/SOFT临床研究纳入了4891例HR+/HER2-早期乳腺癌患者，其结果凸显了强化内分泌治疗在早期乳腺癌治疗中的重要作用并成功识别出了与早期乳腺癌高复发率密切相关的真正危险因素，包括年轻患者、腋窝淋巴结阳性数量较多、肿瘤高分级、Ki-67指数高表达（≥20%）以及ER、PR表达＜50%。

不同指南均为HR+/HER2-乳腺癌的复发风险人群特征进行了定义。2023年St. Gallen共识明确指出，除了肿瘤的TN分期、分级和Ki-67水平这些传统的高危因素之外，基因高危因素（如RS>25）和R的低表达等生物学特征也被认为是重要的高危因素。2024年NCCN指南对于局部复发风险增加的患者群体同样提出了具体的特征描述：当导管原位癌（DCIS）面积较大、存在可触及肿块、肿瘤分级为III级、切缘≤2mm、肿瘤ER状态为阴性以及患者年龄小于50岁时，局部复发的风险会有所提高。

图片1.png 图2 国外部分指南对HR+早期乳腺癌高危风险因素的相关描述

在中国，HR+早期乳腺癌复发风险人群界定在《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)》（简称“CACA指南”）与《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌(BC)诊疗指南2024版》（简称“CSCO BC指南”）中均有详细阐述。CACA指南主要参照2007年St. Gallen共识和Monarch E研究来定义高危人群，包括淋巴结受累≥4枚（N2/3）、1-3枚（N1）且伴有G3分级、肿瘤直径T>5cm，或基因检测结果显示为高危任一条件的患者。对于低危人群，则主要是指淋巴结阴性的患者，而处于这两者之间的患者则被归类为中危人群。CSCO BC指南定义高危复发人群的标准与CACA指南大体一致，但特别增加了“腋窝淋巴结1-3枚阳性且Ki-67指数≥20%”的患者群体。

图片2.png 图3 国内部分指南对HR+早期复发风险评估的定义

显而易见，无论是国内还是国际的医学指南，在将N2乳腺癌归类为高复发风险类别这一点上达成了广泛的共识。对于腋窝淋巴结受累1-3枚的患者群体，如果存在高危因素，他们的复发风险会显著提高，这一点在临床上需要被特别关注。对于那些没有伴随高危因素的N1患者，RxPONDER研究⁶提供了重要的参考，该研究发现，对于没有基因高危因素、未绝经的N1患者，单纯的内分泌治疗相比化疗在5年无侵袭性疾病生存率（iDFS）上表现不佳，仅为89%，从而揭示了即便是没有高危因素的N1患者，复发风险依然不容忽视。因此，我们可以明确地看到，所有淋巴结阳性的HR+早期乳腺癌患者都面临着复发的风险，这一点不因是否伴有高危因素而改变。

对于HR+早期乳腺癌中那些腋窝淋巴结阴性（N0）的患者研究表明在最初的2至3年内，复发风险大约接近10%，而中位复发时间通常在5年左右（59个月）⁷。即便患者在这关键的5年内未出现复发，从第5年到第20年，每年的远处复发风险呈现逐年上升的趋势，最终导致N0患者在20年内远处复发的累积风险达到22%⁸。这一数据强调了即使是N0乳腺癌患者，他们的远期复发风险同样不容忽视。

图片3.png 图4 N0乳腺癌复发特点与20年复发风险^10-11

在2024年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，一项包含3万名HR+早期乳腺癌患者的荟萃分析⁹为前述观点提供了进一步的支持：无论II期还是III期乳腺癌，接受辅助内分泌治疗±化疗后，N0患者的近期（3年）总复发风险为5%，然而，对于具有高风险特征的N0亚组，这一数字几乎翻了一番，达到了接近10%。因此，即便是淋巴结阴性的患者，如果伴随有高危因素，依然需要警惕复发的可能。

图片4.png 图5 探讨HR+早期乳腺癌高风险特征复发风险的研究（N0亚组）¹²

治疗前沿，早期乳腺癌辅助治疗新纪元

在通往HR+早期乳腺癌治愈的征途上，内分泌治疗具有里程碑式的意义。他莫昔芬曾确立并巩固了辅助内分泌治疗在HR+乳腺癌中的地位。随后，AI的使用、对绝经前患者加用OFS、延长内分泌治疗时长等辅助强化治疗都为治愈带来了新的希望。“内分泌联合CDK4/6i”治疗方案也相继出炉，虽然PALLAS和PENELOPE-B研究提示CDK4/6i之一的哌柏西利的使用并未带来积极结果，后续MonarchE研究表明CDK4/6i对于有限人群的有效性，阿贝西利与内分泌治疗联用可降低HR+乳腺癌高危人群的复发风险。而NATALEE研究阳性结果覆盖更广泛的早期人群，瑞波西利联合内分泌治疗为更多早期乳腺癌有复发风险的患者带来了治愈可能。

综上，为了对HR+早期乳腺癌患者的复发风险进行更好的管理，以实现治愈目标，需关注更广泛的中高风险患者人群。唯有全面审视并妥善应对这些患者的复发风险，方能成功跨越HR+早期乳腺癌治愈的终极阶段，真正实现这一医疗征程的“最后一公里”。

审批码KIS0028943 ，有效期至2025.08.05，资料过期，视同作废。

参考文献

1.https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/populations/160-china-fact-sheet.pdf
2.https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/20-breast-fact-sheet.pdf
3.Zeng H, et al. Lancet Public Health. 2021;6(12):e877-e887.
4. Benitez Fuentes JD, et al. JAMA Oncol. 2024;10(1):71-78.
5. Zhou J, et al. Breast. 2021;59:367-375.
6. Kalinsky K, et al. 2020 San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract GS3-00. Presented December 10, 2020.
7.Mejri N, et al. Ther Adv Med Oncol. 2015;7(3):144-152.
8. Pan H, et al. N Engl J Med. 2017;377(19):1836-1846.
9. Giuseppe Curigliano, et al. 2024 ASCO abstract 541.

责任编辑： annie
排版编辑：winnie