2024年7月5日~7日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）联合北京市希思科临床肿瘤学研究基金会共同主办的“2024年中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOC）暨Best of ASCO® 2024 China”在广州盛大召开。中山大学肿瘤防治中心王峰教授进行了题为“Current Standard Practice after ASCO 2024：大肠癌”的精彩演讲，将2024ASCO肠癌领域重要研究进展和对临床实践的启示进行了深入分析。【肿瘤资讯】将该讲题的精华内容整理如下，以飨读者。
全球范围内，结直肠癌（CRC）发病率居于恶性肿瘤第3位，死亡率居于第2位，中国CRC疾病负担仍然很重，呈现发病率、死亡率“双高”特征。
2024美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布了肠癌领域多项重磅研究结果，为临床实践带来了新启示。
中期肠癌研究进展
ctDNA检测
DYNAMIC研究数据更新。研究针对Ⅱ期直肠癌患者，进行术后4周及7周ctDNA检测。2/3的患者接受ctDNA指导治疗，ctDNA阳性则进行辅助治疗，阴性则行观察。1/3的患者接受标准治疗。结果显示ctDNA指导策略在一定程度上能够豁免化疗。ctDNA模式下仅15%阳性人群接受化疗，较标准模式降低13%。且豁免化疗并未减少患者生存获益。
ctDNA阴性是否应该降阶梯？DYNAMIC研究发现，对于T4高危亚组，ctDNA策略减少了40%以上患者的化疗，而两组5年无复发生存（RFS）率分别是81.2% vs 70%，显示对于T4高危亚组，降阶梯策略优于标准模式。
ctDNA检测策略是否还有提升空间？研究发现全外显子测序（WES）可检出更多可追踪突变，提升敏感性。
对于Ⅱ期肠癌患者，目前指南不推荐术后常规检测ctDNA，推荐参加临床研究。对于有ctDNA结果的患者可酌情调整策略，ctDNA阴性可考虑豁免化疗，阳性考虑强化治疗。ctDNA-微小残留病（MRD）检测的准确性仍有提升空间，任何检测技术均需要经过随机对照研究进行验证。
dMMR/MSI-H
dMMR/MSI-H肠癌对免疫治疗的应答率高。NICHE-1、NICHE-2、PICC、MDACC、MSKCC、SYSUCC等研究显示结肠癌免疫新辅助治疗的病理完全缓解（pCR）率为60%~88%，直肠癌免疫新辅助治疗的临床完全缓解（cCR）率为75%~100%。
一项新辅助治疗研究入组dMMR/MSI-H ⅡB~Ⅲ期（cT4或cN+）结肠癌患者，按1:1比例随机分组接受抗CTLA-4抗体IBI310联合信迪利单抗或信迪利单抗单药治疗。结果显示双免疫方案的pCR率显著更高，两组分别为80%和47.7%（P=0.0007），携带林奇综合征致病性/可疑致病性突变、N0和ⅡB期患者的差异较小。和PD-1抑制剂单药相比，双免疫方案未增加手术延迟或取消风险。
NEOPRISM-CRC研究根据肿瘤突变负荷（TMB）分层使用帕博利珠单抗新辅助治疗高风险Ⅱ/Ⅲ期CRC患者，其中IIIB/IIIC患者占比76%。结果显示，中位随访6个月时，没有患者出现疾病复发。所有患者的pCR率53%，高TMB患者的pCR率55%。由于低TMB患者占比太少，无法得出定论。
关于新辅助治疗时长/周期，多个临床研究显示PD-1单抗单药的pCR率随着给药周期增多而升高。MSKCC研究显示完成6个月Dostarlimab新辅助治疗的42例患者均达到cCR，且20例患者中位随访28.9个月时持续cCR。
对于如何评估cCR，一项中山大学肿瘤防治中心主导的研究显示接受特瑞普利单抗新辅助治疗后中位5.2个月达到影像学和内镜下的cCR，而MSKCC Ⅱ期研究显示接受Dostarlimab新辅助治疗后ctDNA和内镜下活检较单纯内镜影像、MRI或PET/CT更早观察到cCR。
对于T4b无远处转移结肠癌，CSCO和NCCN指南均推荐使用免疫治疗；直肠癌患者NCCN指南更加推荐使用免疫治疗。
晚期CRC研究进展
MSI-H
对于晚期MSI-H肠癌PD-1抑制剂治疗时机，从一线治疗的KEYNOTE-177和二线及以上治疗的KEYNOTE-164研究结果来看，接受免疫一线治疗具有更优缓解率（前者ORR 45%，后者ORR 33%~35%），因此免疫治疗应尽早使用。
一线使用双免还是单免？Checkmate 8HW研究是纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗一线治疗MSI-H晚期CRC的研究，结果显示双免疫组较化疗具有PFS的显著改善，2年PFS率分别为72%和14%，2年PFS2率差异也超过30%（83% vs 52%）。从不同研究数据来看，双免疫较单免疫具有疗效更佳的趋势。二线使用双免还是单免？二线治疗中，CheckMate-142研究同样显示出双免疫疗效更佳的趋势。国内外肠癌指南对于一线治疗推荐包括单免及双免疫方案。
多项研究提示携带POLE/POLD1突变也可能是免疫检查点抑制剂治疗的敏感人群。故此，《2024CSCO结直肠癌诊疗指南》增加POLE/POLD1基因突变检测。
pMMR/MSS
之前CRC免疫治疗研究中，AtezoTRIBE研究显示一线标准方案基础上联合免疫治疗具有PFS获益，而CheckMate 9X8、MODUL等研究的PFS均为阴性结果。一项中肿主导开展的PD-1抑制剂斯鲁利单抗+抗血管生成药物HLX04+XELOX在MSS CRC人群一线治疗中具有PFS和OS获益。
MSS CRC后线治疗中，多项研究显示抗血管治疗与免疫检查点抑制剂（ICI）联合疗效提升有限。但CAPability-01研究显示信迪利单抗+西达本胺+贝伐珠单抗相较于信迪利单抗+西达本胺后线治疗MSS肠癌可显著改善PFS，降低疾病进展或死亡风险57%（HR 0.43，P=0.006）。
KRAS G12C突变
针对KRAS G12C突变晚期CRC，多项KRAS G12C抑制剂临床研究显示单药的客观缓解率（ORR）较低，为7%~30%，而联合抗EGFR单抗后明显提升。CodeBreaK 300研究对比了既往接受过≥1线治疗KRAS G12C突变CRC患者中，Sotorasib+帕尼单抗和研究者选择的标准方案的疗效，结果显示出疗效明显改善。Garsorasib联合西妥昔单抗治疗KRAS G12C突变CRC患者的Ⅱ期研究显示ORR 45.0%，中位PFS 7.6个月，疗效令人惊喜。
HER2阳性
既往多项小样本研究显示抗HER2治疗HER2阳性晚期CRC的ORR为20%~40%。MOUNTAINEER Ⅱ期研究显示图卡替尼+曲妥珠单抗治疗的ORR 39.3%，中位PFS 8.1个月。NCCN指南已经将抗HER2治疗（HER2扩增，IHC 3+）列为晚期CRC二线治疗推荐，《2024CSCO结直肠癌诊疗指南》中，针对HER2扩增CRC患者，三线治疗III级推荐抗HER2治疗（2B类）。
CRC肝转移
CRC肝转移研究进展围绕可切除及不可切除两类进行。对于初始可切除CRC肝转移，COLLISION研究对比了手术和消融治疗，显示消融治疗达到非劣效终点，且显著降低不良事件的发生率。对于不可切除CRC肝转移，TransMet研究对比了肝移植联合化疗和单纯化疗的疗效，显示肝移植联合化疗显著改善了患者的OS和PFS，但是需要严格选择适用人群。
因此，目前对于≤10个的CRC肝转移灶可消融为主，结合手术和立体定向放疗（SBRT）；对于不可切除且内科治疗稳定的患者，肝移植可作为备选项之一。
排版编辑：肿瘤资讯-Marie
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