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肺癌在线自适应放射治疗中国专家共识

07月05日

来源：刘之说

最近开始每周拿出一个下午的时间，和物理师、技术们一起做自适应放疗，理论结合实践，先学习一下《肺癌在线自适应放射治疗中国专家共识》里的部分内容

在治疗前通过 IGRT 影像评价解剖变化所带来的剂量学影响的频率，按照临床需求从每天1次至每周 1次不等。如机载成像设备可进行四维成像，建议每周开展至少 1 次 4D-CT 的 IGRT 以充分评估治疗与器官运动影响下的肿瘤解剖变化。在线 ART 实施前需与患者及家属充分知情同意

执行肺癌在线 ART 的适应症

1.1 靶体积或胸腔内解剖结构发生较大变化

（1）放疗期间 ITV 超出 PTV；（2）放疗期间 PTV 改变≥ ±10%；（3）肺不张、肺炎、胸腔积液出现或消失

1.2 计划剂量与实际剂量存在明显差异（1）GTV 靶区覆盖率显著变化（1 mm3 体积接受>120%处方剂量，或<95%靶区体积接受 95%处方剂量）；（2）OAR 超过限制的最大剂量

1.3 放疗医生认为有必要调整放疗计划

2 肿瘤靶区在线修正

建议选择 4D-FBCT 扫描确定 ITV，采用 MIP 图像进行肿瘤靶区修正，但需参考各时相横断面图像靶区位置进行确认和修改；也可分别采用最大吸气相与最大呼气相图像来修正大体肿瘤靶体积（gross tumor volume，GTV）最终叠加生成 ITV，并在各时相上进行确定和修改。为保证放疗靶区的连贯性与准确性，推荐将配准后原始计划的靶区轮廓拷贝、叠加于 ART 模拟定位 CT。可借助人工智能辅助修正肿瘤靶区，但必须经有经验的放疗医师核对确认

关于肿瘤靶区在线修正的几点说明：2.1 肺原发肿瘤（GTVT）靶区在线修正于在线 ART 模拟定位扫描的图像上修改。基于当前的 CT、MRI 或 PET-CT 图像，在肺窗（窗位-600~ -800 HU，窗宽 1 000~1 600 HU）修改被肺组织包围的肿瘤轮廓，在纵隔窗（窗位 30~60 HU，窗宽 300~ 500 HU）修改侵犯纵隔或胸壁的肿瘤轮廓，同时应充分考虑治疗前和放疗期间的肿瘤图像。不推荐对已侵犯骨质的原发肿瘤进行 ART

2.2 转移淋巴结（GTVN）靶区在线修正

应在模拟定位图像的纵隔窗下进行修改。基于当前转移淋巴结的大小与位置，修正拷贝原始计划的 GTVN 靶区轮廓。淋巴结的 GTV 应包含所有受累淋巴结，即使淋巴结在放疗期间完全消失

2.3 临床靶区（CTV）在线修正参照原始计划靶区勾画要求，将修正后的 ITV外扩 6~8 mm 生成 CTV，并根据周围解剖屏障（例如骨骼、大血管或心脏的天然屏障）而再次手动修改

2.4 计划靶区（PTV）在线修正CTV 外放 5 mm 生成 PTV，CTV-PTV 外放边界需要根据各单位确定系统误差进行调整。一般情况下，不应对 PTV 进行手动编辑

3 正常器官重勾画

考虑到放疗期间靶体积或胸腔内解剖结构已发生变化，肺癌在线 ART 需根据肿瘤位置，借助人工智能在模拟定位 AIP 图像上重新勾画 OAR，主要包括双侧肺、左或右侧肺、食管、心脏、脊髓、气管和近端支气管树、胃和肝脏等

4 肺癌在线 ART 的计划制定与质量控制

使用与初始计划相同的计划目标参数调整在线ART计划。肺癌在线 ART 计划制定应遵循最佳疗效、最低副反应以及经济的原则，最低要求是基于CT 模拟定位的三维适形放疗，应使用多野照射并且所有射野均应每日同照。有条件的单位可以使用调强放疗、容积调强、IGRT 或螺旋断层治疗等放疗技术。为尽可能降低肺癌患者在线期间发生位移的可能，计划设计的时间十分紧迫，推荐采用基于人工智能辅助的自动放疗计划算法，以预设的临床目标参数和原计划剂量分布为参考输入，在线无需额外输入即可输出可执行的 ART 计划，能够有效提高在线流程效率。放疗计划完成后应对靶区剂量与 OAR 剂量进行在线评估，以剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）作为基本工具，并根据三维空间中区域等剂量曲线的分布，评估PTV 及危及器官的剂量分布，同时记录原始计划和在线 ART 计划肿瘤靶区的剂量覆盖率差异，以及肺、心脏、食管和脊髓等正常器官的受照剂量差异。在线 ART 的质控团队应至少包括 2 名放疗医生、1 名物理师和 1 名治疗技师，在线 ART 计划还需进行离线质量保证

肺癌在线 ART 的其他临床问题

1 肺癌在线 ART 的执行时机

追踪肺肿瘤体积和周围解剖结构随放疗进程的变化情况，确定在线 ART 的最佳时机是当前的研究重点。机载三维 IGRT 影像是监测解剖位置和剂量分布变化最常用方法。通过分析局部晚期 NSCLC 根治性放疗期间每天至每周采集的 CBCT，发现放疗完成后肿瘤体积平均缩小 50%，且放疗阶段的中后期肿瘤体积变化最大，GTV 平均下降 30%。 总的来说，相比较于肺癌放疗进程前期，临床实践倾向于在中后期提高的放疗前图像采集频率

2 肺癌在线 ART 的临床获益与风险

目前对比肺癌 ART 与非 ART 的随机临床试验尚未完成，只有少数单臂研究试图量化这项技术的益处。已有研究表明，ART 有助于精准提升肺癌靶区剂量，并带来潜在临床获益。此外，对于因肿瘤位置、器官运动或肺部合并症而难以实施常规放疗的肺癌患者，MRI 引导的自适应体部立体定向放射治疗可提供理想的靶区覆盖和 OAR 保护。根据缩小的肺肿瘤调整靶体积和剂量覆盖范围是否安全？这是选择 ART 适应证必须回答的问题。一项比较局限期 SCLC 患者照射诱导化疗前原发灶范围或诱导化疗后残留灶范围的疗效与安全性的系列研究一定程度上证明了实时修改放疗靶区的可行性。结果显示，照射化疗前原发灶或化疗后残留灶的局部区域复发率分别为 28.6%和 31.6%（P=0.81），未观察到残留灶照射野外复发；初治 SCLC 瘤床的浸润距离为10.2 mm，而接受 2 个周期诱导化疗后的浸润范围则为 1.4 mm，为肺癌临床靶区的研究提供了微观层面上的证据支持。LARTIA 试验的结果表明，中位随访20.5 个月，局晚期 NSCLC 原始PTV 与修正后 PTV 的差异区域失败发生率仅为 6%，与以往报道一致

3 肺癌在线 ART 的随访策略

目前肺癌在线 ART 的计划调整频率仍不明确，我们推荐 ART 期间每周 1 次 CBCT 以监测肿瘤变化与器官移动。患者应在放疗结束后 1 个月进行疗效评估，并根据医生指导进行定期随访和进行相应的检查，随访频率与常规放疗相同

陈明,王绿化,傅小龙,等.肺癌在线自适应放射治疗中国专家共识[J].中国肿瘤,2024,33(04):255-261.

07月13日

王琼

株洲市第二医院 | 呼吸内科

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索