第20届国际骨髓瘤学会（IMS）年会于2023年9月27日在希腊举办，全球3000多名学者参会。本次年会聚焦骨髓瘤的治疗方案、微小残留病（MRD）评价、微环境改变、免疫治疗以及新治疗靶点的发掘等方面，致力于促进多发性骨髓瘤（MM）及浆细胞疾病基础和临床最前沿的学科交流。MM是发病率排名第2位的血液系统肿瘤，且发病率逐年升高。近年来免疫治疗的兴起为MM的治疗带来新的转机，然而接受免疫治疗后获得缓解的患者最后仍会复发，因此，探索MM细胞免疫治疗失败的分子机制、发现新的靶点，成为MM研究热点之一。第20届IMS年会重点关注到骨髓瘤的免疫研究领域，包括免疫治疗临床研究、免疫治疗耐药、免疫微环境特征以及免疫治疗新靶点的发现等多个方面。
免疫治疗临床研究进展
靶向GPRC5D免疫治疗进展
forimtamig是一种GPRC5D×CD3双靶点特异性抗体（BsAB），目前正在复发难治MM（RRMM）中进行Ⅰ A期剂量爬坡实验（BP42233，NCT04557150）。截至2023年1月25日，共有120例患者参与临床试验，中位年龄63岁，从诊断到入组的中位时间为6.2年（0.4～30.7年），总体客观反应率（ORR）为66.7%，中位缓解持续时间为12.2个月（0.03～20.8个月），高龄（≥65岁）患者ORR为71.2%，既往接受过4线以上治疗患者ORR为63.3%，伴有遗传学高危和伴有1q扩增患者ORR分别为63.4%和86.7%，三药耐药患者ORR为60.5%，国际分期系统（ISS）Ⅲ期患者和髓外侵犯患者ORR分别为70.8%和50.0%，既往接受过抗B细胞成熟抗原（BCMA）治疗患者的ORR为51.2%。forimtamig整体表现出较好的临床效果，后续还需优化给药剂量及频率，评价长期治疗获益。
Xia等报道了靶向GPRC5D嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法用于BCMA CAR-T治疗后进展或难治的RRMM患者Ⅱ期单臂临床试验的最新结果（ChiCTR2100048888）。11例既往接受过抗BCMA CAR-T治疗的RRMM患者入组，中位年龄为63岁（46～70岁），中位治疗线数为5线（2～12线）。11例中有6例（55%）髓外疾病，6例（55%）高肿瘤负荷，4例（36%）修订的国际分期系统（R-ISS）分期为Ⅲ期，4例（36%）伴高危细胞遗传学异常。中位随访时间为14.8个月（5.8～16.9个月）。11例总体缓解，其中5例（45%）患者达到完全缓解（CR）或更好。通过流式细胞术检测，11例中有8例（73%）骨髓MRD阴性（灵敏度：10-5）。中位无进展生存时间为6.4个月（95% CI：1.2～11.6个月）。3级或以上血液学不良反应包括中性粒细胞减少症（10例，91%）、贫血（7例，64%）和血小板减少症（6例，55%）。11例中有10例（91%）出现1级或2级细胞因子释放综合征（CRS），5例（45%）接受托珠单抗治疗，3例（27%）接受地塞米松治疗后出现CRS，无神经不良反应的报道，1例（9%）出现1级指甲变化，1例在CAR-T输注29 d后因颅内出血死亡，未观察到凝血异常。该研究表明，抗GPRC5D CAR-T疗法具有理想的抗MM临床活性，在抗BCMA CAR-T治疗后无反应或复发难治患者中仍具有较好的安全性。
新型高效CAR-T制备平台的研发
BCMA CAR-T治疗在RRMM中取得显著成效，但自体CAR-T制备时间较长，体内持久性差，增加了患者经济负担和疾病进展风险，因此需要更加高效的CAR-T制备平台。Ikegawa等 报道了自己开发的T-Charge平台，将CAR-T制备时间缩短到2 d以内，并保留CAR-T产品中分化程度较低的T细胞。PHE885是使用T-Charge平台制备的全人源产品，展示了正在进行的PHE885治疗RRMMⅠ期试验的相关数据（NCT04318327）。共有32例患者接受PHE885治疗，结果显示，所有剂量水平（2.5×10 6～20×10 6 CAR-T）的ORR为98%，在>5×10 6细胞剂量下的ORR为100%。CAR-T产品最终扩增产物中干细胞样记忆T细胞（TSCM）的比例在制备后得以保持，飞行时间质谱流式细胞术（CyTOF）和T细胞受体（TCR）测序显示，扩增产物中的TSCM具有高度激活和增殖的表型，并且比记忆T细胞有更高水平的TCR库多样性。PHE885 CAR-T在输注后迅速扩增，在输注后中位14 d（10～27 d）时，在外周血中达到3,118个细胞/μl（373～17,865个细胞/μl）的中位峰值水平。CRS伴随CAR-T扩增发生，并与血清干扰素γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素6（IL-6）水平升高相关。输注后第14天的CAR-T主要是效应记忆T细胞（TEM），并表现出高度激活和增殖的表型。体内峰值扩增期间的CAR-T比非CAR-T具有更高水平的TCR库多样性，峰值扩增时高度异质性的CAR-T克隆源自扩增产物中的TSCM克隆。6个月时，荧光定量聚合酶链反应（qPCR）检测显示，在67%的患者中观察到高水平的PHE885持久性，通过流式细胞术在39%的患者中观察到>10%的CD3 + T细胞。在长期缓解的患者中，CAR-T保持了高度多样化的TCR库。因此，T-Charge快速制备平台成功地将TSCM克隆保留在扩增产物中，从而实现高度异质性和增殖潜能的CAR-T扩增，实现CAR-T持久性体内存续。
Liu等报道了基于即时制造平台（InstanCART）或传统生产工艺（TraditionCART）生产的BCMA CAR-T治疗RRMM的Ⅰ期研究，以评估两者治疗RRMM的安全性和有效性。患者接受单次输注TraditionCART剂量为1×10 6/kg CAR-T，接受InstanCART输注的剂量为2×10 7 T细胞。截至2023年5月，22例患者接受了CAR-T输注并完成了至少1个月的随访，其中TraditionCART组15例，InstanCART组7例。两组均未观察到≥3级神经系统不良反应和CRS。传统CAR-T疗法导致80%（12/15）患者出现1～2级CRS，7%（1/15）患者出现神经系统不良反应，并导致≥3级不良反应发生，包括血小板减少症（60%，9/15）、中性粒细胞减少症（93%，14/15）、贫血（67%，10/15）、肌酐升高（7%，1/15）、肝酶升高（13%，2/15）、败血症（7%，1/15）。InstanCART治疗导致100%（7/7）患者出现1～2级CRS，14%（1/7）患者出现神经系统不良反应，并引起≥3级不良反应，包括血小板减少症（86%，6/7）、中性粒细胞减少症（86%，6/7）、贫血（29%，2/7）和肝酶升高（43%，3/15）。TraditionCART的最佳ORR为93%（14/15），相比之下，InstanCART的最佳ORR为100%。InstanCART的血药浓度峰值（C max）为297×10 7/L，曲线下面积（AUC）0～28 d为2 854×10 7/L，显著高于TraditionCART的C max（59.1×10 7/L）和AUC 0～28 d（708.6×10 7/L）。InstanCART组和TraditionCART组的无进展生存和总生存差异无统计学意义，与TraditionCART相比，InstanCART治疗难治MM具有良好的耐受性，扩增能力和维持能力更强。
免疫治疗耐药机制研究进展
KDM6A对CD38单抗疗效的调节作用
CD38单抗治疗效果与骨髓瘤细胞CD38表达水平和自然杀伤（NK）细胞杀伤活性相关。Liu等利用CRISPR敲除筛选技术，经过两轮筛选找到了同时影响CD38表达和NK杀伤活性的骨髓瘤细胞固有基因KDM6A。KDM6A编码赖氨酸去甲基化酶6A，通过去甲基化H3K27促进基因表达。在骨髓瘤细胞中KDM6A可以促进CD38的表达，同时KDM6A还可以调控CD48——NK细胞激活配体的表达，以增强NK细胞的杀伤活性。KDM6A功能与EZH2/PRC2复合物相反，使用美国食品药品管理局（FDA）批准的EZH2抑制剂他泽司他可以同时上调CD38和CD48在骨髓瘤细胞表面的表达，以逆转CD38单抗的耐药。
NKG2A抗体对CAR-NK治疗耐受的逆转作用
CAR-NK是一种非常有潜力的细胞治疗产品，但免疫检查点分子的存在会影响其效果，NKG2A分子表达在NK细胞表面，与HLA-E分子结合后会抑制NK细胞的激活，与NKG2A不同，NK细胞表面的NKG2D分子则可以激活NK细胞的杀伤活性。在RRMM中，骨髓瘤细胞较正常浆细胞表达更高水平的HLA-E分子，NK细胞表面NKG2A水平也有升高，然而单用NKG2A抗体不足以恢复骨髓瘤患者NK细胞的杀伤能力，如果结合NKG2A抗体治疗及BCMA和NKG2D CAR-NK治疗，则可以在体内外大大提升疗效，逆转CAR-NK靶点非依赖性的治疗耐受。
治疗靶点缺失对免疫治疗后耐药的影响
Rasche等采用NovaSeq技术平台对1例RRMM患者进行了深度全基因组测序（WGS），结果显示在使用BCMA双抗治疗后肿瘤细胞发生纯合BCMA基因缺失，同时采用免疫组织化学检测证实了蛋白质水平上的BCMA缺失。2.5年后接受了靶向GPRC5D的双特异性抗体治疗并获得深度缓解，然而复发后WGS发现了包含GPRC5D基因的12p获得性缺失，同时纯合BCMA基因缺失此时依然存在。除了免疫靶标丢失之外，WGS还追踪到与所用治疗相关的另2个遗传损伤，与美法仑暴露相关的SBS-MM1突变特征以及与免疫调节剂（IMiD）耐药相关的CRBN克隆截断型突变。该研究结果证实单药治疗将促进MM耐药克隆的筛选，WGS在免疫治疗时代可作为一种新的疗效预测工具。
免疫微环境特征研究进展
免疫微环境与免疫治疗
免疫微环境可能影响免疫治疗的效果，因此MM患者免疫细胞的状态可作为预测免疫治疗反应率的标志。teclistamab（Tec）是一种CD3×BCMA双靶点抗体，目前被FDA批准应用于RRMM的治疗，并获一定效果。Firestone等利用高维光谱流式解析Tec治疗前骨髓瘤患者外周血中T细胞图谱，发现对Tec治疗有反应患者有CD8 +效应T细胞的富集，而无反应患者TIGIT +调节性T细胞水平较高。Grieb等在BCMA CAR-T治疗前，单采时收集外周血样本进行单细胞测序，发现治疗后达到CR者单采时外周血中有更高水平的效应T细胞和NK细胞，而单核细胞水平较低，无应答患者单核细胞、树突细胞和NK细胞的PIM激酶表达水平更高，免疫检查点分子表达水平更高，细胞间相互作用分析也发现无应答患者的单核细胞与CD8 + T细胞和NK细胞之间存在抑制性的信息传递。
免疫微环境的改变
骨髓瘤微环境中的单核细胞常会有Ⅰ型干扰素通路的激活及主要组织相容性复合体（MHC）Ⅱ基因的失调，导致单核细胞抗原提呈能力受损。对健康供者及新确诊骨髓瘤患者的骨髓样本和外周血样本进行单细胞测序分析发现，骨髓瘤患者单核细胞的Ⅰ型干扰素通路相关基因激活，MHCⅡ分子相关基因高表达，这说明骨髓瘤患者单核细胞具有炎症反应特性且吞噬能力增强，但与T细胞趋化相关的基因表达下调，与T细胞免疫抑制相关的基因则上调。
肠道菌群对免疫微环境的影响
Cogrossi等发现肠道菌群影响冒烟型骨髓瘤向活动性骨髓瘤进展的过程，且与免疫检查点抑制剂的疗效关系密切。结果显示，解肝素普雷沃氏菌（P.h.）可促进Th17细胞的扩增和向骨髓的迁移，由此促进了骨髓瘤细胞的扩增，而产黑色普雷沃菌（P.m.）则通过限制Th17的扩增起到抑制骨髓瘤进展的作用，在骨髓瘤小鼠模型中同时给予P.m.可增强程序性死亡受体配体1（PD-L1）抗体的治疗效果，在早期无症状骨髓瘤小鼠模型中给予P.m.可延缓骨髓瘤进展，在此基础上联用PD-L1抗体可进一步延缓骨髓瘤进展。
免疫治疗新靶点研究进展
Liu等使用基因组亚组和高风险标记来识别具有低毒性和高特异性的MM亚组潜在治疗靶点，将CoMMpass数据集中754例新诊断MM和98例RRMM RNA-seq数据作为发现集，内部32例新诊断MM和43例RRMM样本RNA-seq数据作为验证集，筛选得到48个具有细胞膜表面表达、低脱靶毒性、高表达于新诊断MM和RRMM细胞的差异基因，除BCMA、GPRC5D和CD38等，还包括一些新靶点如EVI2B、CD53、CD79A、CD79B和CD48，后续又筛选出与高危遗传学相关的11个基因，包括t（4；14）相关基因ROBO3，t（14；16）、t（14；20）和t（4；14）相关的SPN以及t（11；14）和t（14；16）相关基因MS4A1/CD20。另GPRC5D、IL6R和SPN与1q扩增相关，SPN与MM患者生存期缩短也关系密切（ P＝0.0005）。提示这些表达升高的表面蛋白都可能是未来MM免疫治疗的潜在靶点。
结语
研究者们在对骨髓瘤肿瘤细胞及免疫微环境领域的探索中，不断发现新的分子机制，鉴定出新的分子靶点，为MM的治愈带来了新的思路和希望。技术的更新、新靶点的探索以及分子机制的解析都有助于提升免疫治疗的效果，希望未来能有更多新药应用于临床，使更多MM患者获益。
孙洗月，郝牧.多发性骨髓瘤免疫治疗及免疫微环境研究进展[J].白血病·淋巴瘤，2024，33（4）：199-202. DOI：10.3760/cma.j.cn115356-20231101-00066.
排版编辑：Mathilda
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