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杨嘉麟教授：所有肺癌患者都适合靶向治疗么？靶向治疗出现耐药怎么办？

06月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近些年来，随着人们健康意识的加强，胸部CT检查的普及，早期肺癌的发现越来越多。同时，靶向治疗成为许多患者的治疗选择，那么，所有肺癌患者都适合靶向治疗么？常见的肺癌靶点突变及适用的药物有哪些？服用靶向药物有哪些注意事项？靶向治疗出现耐药怎么办？

本期，我们邀请到广州中医药大学顺德医院的杨嘉麟教授为大家进行解析。

本期特邀专家—杨嘉麟教授

杨嘉麟

副主任医师

广州中医药大学顺德医院肿瘤科
中国抗癌协会化疗专委会青年委员会委员
广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会第一届委员
广州抗癌协会（GACA）第三届肿瘤支持与康复治疗专业委员会委员
肿瘤精准与整合治疗专业委员会委员
广东省肝脏病学会微创治疗分会委员
广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专业委员会肺癌学组委员
佛山市中西医结合学会肿瘤专业委员会常委
佛山肿瘤学会分会委员
擅长肿瘤内科危急重症的综合治疗、恶性肿瘤免疫、靶向治疗及内科疾病的中医治疗。对肝癌、鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等疾病有丰富的临床经验。

所有肺癌患者都适合靶向治疗么？

靶向治疗，顾名思义，就是瞄准肿瘤细胞上特有的靶点（肺癌细胞特有的基因变化）进行治疗。类似体育运动中的射击项目，瞄准靶心，扣动扳机，而不是脱靶。传统的化疗都是非选择性，不可避免地会导致“伤敌一千自损八百”的情况发生，副作用较大。如果说传统化疗像狂风暴雨砸向整个树的叶子的话，那么靶向治疗就是只把枯叶打下来。

当前在我国，靶向治疗已成熟应用于肺腺癌，而对于鳞癌、小细胞癌等其他类型的肺癌则尚停留在临床研究阶段。对于病理确诊的肺腺癌，医生常常会在制定治疗方案前推荐患者进行一项称之为“基因检测”的项目。

虽然知道基因检测与靶向药物有关，但谈及一些细节时，往往令大家摸不着头绪。为什么癌症患者要进行基因检测呢？因为不是所有患者都适合靶向治疗，靶向药物只对携带特定基因突变的患者有效。

因此在使用靶向药物之前，必须通过基因检测，明确癌细胞的突变类型，如果能从中找到可以针对的“靶”，才适合进行靶向治疗。也就是说，靶向药物这把“钥匙”只有与基因突变的“锁”配上，才能有效果。

常见的肺癌靶点突变及适用的药物有哪些？

(1) EGFR突变：常见于女性、非吸烟、腺癌人群。适用的药物包括一代EGFR-TKI吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼，二代EGFR-TKI阿法替尼、达克替尼，三代EGFR-TKI奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等。
(2) ALK融合突变：常见于相对年轻肺癌患者。适用药物包括一代ALK-TKI克唑替尼，二代ALK-TKI阿来替尼、恩沙替尼、塞瑞替尼，三代ALK-TKI劳拉替尼。
(3) ROS1突变：恩曲替尼、克唑替尼。
(4) BRAF V600E突变：曲美替尼+达拉非尼
(5) NTRK融合：恩曲替尼、拉罗替尼。
(6) RET融合：普拉替尼、赛普替尼。
(7) MET扩增及MET14外显子跳跃突变：卡马替尼、特泊替尼、赛沃替尼。
(8) KRAS G12C突变：Sotorasib、Adagrasib。(9) HER-2突变：吡咯替尼、德曲妥珠单抗。

服用靶向药物有哪些注意事项？

用药前完善血常规、肝肾功能，胸部CT，用药2周后复查一次血常规和肝肾功能，用药1个月后，建议复查一次胸部CT。服用靶向药期间，每2-3个月需做CT、超声和肿瘤标志物复查，根据病情选做头颅磁共振、全身骨显像等检查，评估疗效，决定是否继续用药。

用药疗程：如果是晚期肺癌，一般建议一直用药，直到出现药物耐药。

每日固定时间服用，饭前或者饭后服用均可；如漏服一次，可以补服，但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时；不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。

服药期间不建议服用西柚类水果和果汁，因为会影响药物的代谢。靶向药物的副作用很小，但部分患者会出现皮疹、皮肤干燥、口腔溃疡、腹泻、恶心呕吐等症状，注意及时就医。

靶向治疗出现耐药怎么办？

我们都知道，癌症是基因突变导致的。靶向药之所以称为“靶向”，是因为它能精准作用于癌症发生、发展所必需的几个“靶点”，来阻止癌细胞的生长。就像一把钥匙能开一扇门一样，但靶向药通常只能针对特定的某些靶点，没有任何药能充当万能钥匙，针对所有靶点。因此，当治疗方案不变，但肿瘤细胞“变身”时，靶向药就“耐药”了。——现实状况中，肿瘤具有“异质性”，它是会不断改变的。肿瘤不断增殖、生长的过程，其实就是不断“生孩子”的过程，这些“下一代”有父母的遗传特征但也可能会长出自己的新特征。因此，能针对“父母”的靶向药，未必能针对往后的“子子孙孙”。那么耐药了怎么办呢？耐药与否可能受到多种因素的影响，除了癌种，患者的个体差异、肿瘤的分子特征、耐药机制等都需要考虑。靶向药并不建议随意更换，并不是效果一旦不如预期就需要停药、换药的。我们也要分情况考虑。例如一些患者肿瘤有进展，但进展缓慢，更建议定期检查观察，酌情增加靶向药剂量或联合其他治疗。一些患者局部肿瘤控制较好，但部分地方有了小规模转移，也可以继续使用原本的靶向药，同时用其它方式针对性治疗转移部位。

已经明确“耐药”，需要停药、换药的患者还有哪些选择呢？

(1) 更换新的靶向药物：一种靶向药物没用了，并不意味着所有靶向药物都没用了。许多癌种基因突变种类很多，可选择的靶向药物很多。已经在国内上司的就有24种，能针对的基因突变也不胜枚举。几乎从一线治疗到三线治疗，医生都能在标准指南中找到对应的靶向药物。耐药后患者重新做基因检测，找到新的靶点针对性用药就可以了。
(2) 与其他药物联合治疗：如果发现肿瘤细胞出现了多种突变或其他机制导致的耐药，那么可以考虑与其他药物联合治疗，如化疗、免疫治疗、其他靶向治疗等，以期达到协同或增敏的效果。
(3) 换用其他治疗手段：如果发现肿瘤细胞对靶向药完全不敏感或有严重的不良反应，那么可以考虑采用其他治疗手段，如手术、放疗、介入治疗、消融治疗等，以期达到局部控制或缓解症状的目的。部分患者在解决了当下问题后，还可以重新选择靶向治疗或其他治疗方式。

参考文献

【1】CSCO非小细胞肺癌诊疗指南 2023
【2】Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）
【3】中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）

责任编辑：肿瘤资讯
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ