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【超凡联盟】王新教授：从肺结节到早期肺癌，外科视角看早期肺癌精准诊疗

06月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着医学影像技术的进步和健康筛查项目的普及，早期肺癌的检出率显著提高，为肺癌的早期诊断和治疗提供了可能。【肿瘤资讯】特邀南阳市中心医院王新教授，就早期肺癌的精准诊疗进行深入探讨。王新教授将分享关于肺结节的诊断方法、临床管理策略，以及靶向和免疫治疗在早期肺癌治疗中的应用等关键议题，为临床医生提供宝贵的指导和见解。

本期特邀专家—王新教授

王新

副主任医师硕士研究生

南阳市中心医院胸外科
副主任医师硕士研究生
河南省医师协会胸外科分会青年委员会委员
河南省抗癌协会食管癌委员会委员
河南省抗癌协会肺癌委员会委员
全国手汗症学术委员会委员
擅长食管癌、肺癌的微创外科手术连续多年手术量在300台以上
月平均收治住院病人在100人次以上
曾发表sci论文两篇
中华肿瘤及中华胸心血管外科以及郑州大学学报多篇文章

肺结节早期检出率攀升，如何诊断与分类？

王新教授：肺结节指在肺部影像表现为直径≤30mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或者亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤30mm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>30mm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。

对肺结节的评估手段包括：临床信息（如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归）、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术（气管镜检查和经皮穿刺活检等）和手术活检（胸腔镜、纵隔镜检查）。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征。对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性。随着高分辨率CT（HRCT）、低剂量螺旋CT（LDCT）的广泛应用，特别是参加肺癌筛查项目或健康体检的人群增加，肺结节的检出也越来越多。目前，LDCT肺癌筛查的肺结节检出率约为20%，8项前瞻性随机对照研究的概率为3%～30%，而13项队列研究的概率为5%～51%。根据结节大小，直径≤10mm的称小结节（或亚厘米结节），直径≤5mm的称微结节。结节直径≤5 mm恶性概率＜1%；直径5～9 mm恶性概率2%～6%；直径≥10 mm恶性概率15.2%，直径≥20 mm恶性概率64%～82%。根据持续时间又分为一过性肺结节和持续性肺结节。按密度可分为实性结节和亚实性结节（SSN）。亚实性结节又可细分为纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（PSN）。一般来说，SSN的恶性概率高于实性结节，PSN的恶性概率高于pGGN。

随访or手术，肺结节临床管理如何选择？

王新教授：肺结节的处理分两个方面，随访和治疗。

定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。由于肺结节尤其是SSN大小很难精确测定，并且密度或实性成分的判断也存在主观性，因此动态观察尤为必要。肺结节随访流程参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南。

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随访中实性成分增加2mm或者新发结节平均直径≥4mm定义为变化。随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略（降级策略）。随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略（升级策略）。

肺结节常用治疗方法包括手术切除、立体定向放射治疗（SBRT）和热消融。

外科手术是处理疑似早期NSCLC肺结节的首选手段。肺结节的手术适应证选择参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南：（1）对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，高度疑似恶性者。（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm）者。

目前，肺叶切除和系统性淋巴结采样或清扫仍然是早期NSCLC外科治疗的标准术式。根据多中心前瞻性随机对照临床研究JCOG0802、JCOG1211和CALGB140503结果，对于T1bN0M0期NSCLC亚肺叶切除可以获得与肺叶切除相似的根治性。但是需要术中明确前哨淋巴结是否阳性以及切缘是否足够。只要无解剖学变异和手术禁忌证，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准和胸部外科手术原则的前提下，建议采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）。对位于肺外1/3、直径≤20mm、pGGN或实性成分＜5 mm的PSN首选楔形切除。对位于肺外1/3、直径≤20mm、实性成分≥5mm的PSN首选肺段切除加肺门和纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除。

对位于肺内2/3、直径≤30mm、pGGN或实性成分＜5mm的PSN首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，而不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除。

2018年，美国临床肿瘤协会正式批准SBRT作为不可手术早期肺癌的标准治疗。对于不能行手术或拒绝接受手术的患者，在满足条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗。

ACCP和NCCN指南已经将热消融作为不能手术切除早期NSCLC的补充手段之一。肺癌热消融技术包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融，主要在CT引导下完成。建议经过至少包括胸外科医生的MDT综合评估和医患共同决策，对ⅠA期NSCLC患者可以采用非手术疗法如经皮热消融。

早期肺癌治疗经历变革，手术趋向微创，靶向、免疫治疗向早期前移

王新教授：一方面，随着外科技术的进步，肺癌手术方式从开放性手术向微创胸腔镜手术转变，达芬奇机器人手术进一步开创了超精准的微创时代；术式从标准的肺叶切除演变为亚肺叶切除，减少了对患者肺功能的影响。

另一方面，靶向治疗、免疫治疗从晚期肺癌治疗前移至早期肺癌围术期治疗，改善了早期肺癌患者的术后生存率。

靶向治疗方面，ADAURA研究证实辅助靶向治疗能延长早期NSCLC患者的生存；ALINA研究为ALK阳性患者术后辅助靶向治疗提供了新的依据。

多项Ⅲ期研究证实了围术期免疫治疗能在手术基础上进一步提升患者生存。在新辅助免疫治疗基础上，术后继续辅助免疫单药的“夹心饼”模式探索如火如荼。以RATIONALE-315研究为例，患者接受替雷利珠单抗联合含铂双药化疗的“新辅助+辅助”围术期免疫全程治疗，对比新辅助化疗，显著提升MPR率（56.2% vs 15%，P<0.0001）和 pCR率（40.7% vs 5.7%，P<0.0001），显著降低疾病复发与进展风险（EFS HR：0.56，95% CI: 0.40-0.79）。当然，对外科医生而言，新辅助免疫治疗是否影响手术难度、增加术后并发症等问题也至关重要。2024年ELCC大会上RATIONALE-315研究更新的手术结果显示，替雷利珠单抗+化疗新辅助治疗在强效缩瘤的同时，有望提高微创手术率，降低全肺切除率，提高肺叶切除率，且不影响手术时机，不延长手术时间和住院时间，进一步夯实了外科医生进行免疫新辅助治疗的信心。

期待未来更多研究数据的公布，为早期肺癌的治疗提供有力的循证医学支持，为患者带来高质量长生存的福音。

责任编辑：肿瘤资讯-TY
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ