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【超凡联盟】陆允平教授：局部晚期食管癌新辅助免疫治疗探索如火如荼，未来可期

05月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，一直是我们临床关注的重点。食管癌患者即使接受根治性手术之后仍存在远处复发的问题，因此食管癌的术后治疗引起了临床研究者的广泛重视。【肿瘤资讯】特别邀请到金华市中心医院的陆允平教授针对食管癌的术后治疗发表自己的观点。

本期特邀专家—陆允平教授

陆允平

主任医师

金华市中心医院心胸外科二区主任主任医师
浙江省医学会胸外科分会委员
浙江省医学会心胸外科分会青年委员
全国感染外科技术创新委员会委员
金华市医学会心胸外科分会委员
2002年毕业于西安交通大学医学院
2015.7-2017.7参加第24批中国援马里医疗队
2019年维也纳医科大学AKH医院访问学者

早期食管癌术后治疗有利于达到根治性目的

陆允平教授：目前内镜下黏膜剥离手术（ESD）是早期食管癌诊疗的必要手段之一，通过对于ESD术后样本的病理学评估既可以满足精确的T分期又可以同时兼顾微创治疗的作用。ESD术后复发高危风险因素包括：切缘阳性、病理分级为低分化、脉管癌栓、范围广（病变长度≥2cm）、浸润深度（累及黏膜下层>200μm）。对于存在上述高危风险因素的患者推荐根治性手术治疗或补充放疗。一项关于亚裔表浅型食管鳞癌患者的荟萃分析结果提示，ESD术后临床病理因素满足以下条件可被认为达到根治性切除：病变长度≤20mm；肿瘤大体病理Paris分型为0~Ⅱ型；肿瘤局限于黏膜层内（pT1a期）；无脉管癌栓。一些食管癌患者的肿瘤可能已经侵及食管黏膜深层（pT1a‑M3期）或黏膜下层（pT1b‑SM1期），这类患者在ESD术后行辅助治疗的选择存在争议，暂时还没有高级别循证医学证据支持。一项日本多中心前瞻性、非随机、平行队列Ⅱ期临床研究，旨在明确ESD术后确诊为T1b-SM1/2期食管鳞癌选择性补充放化疗的有效性。结果显示，pT1a期合并脉管癌栓，或者pT1b期切缘阴性患者行预防性放化疗，患者的3年生存率同整体患者相近，也与根治性外科治疗相似。因此，日本食道疾病学会（JES）指南推荐，对于存在高危风险因素的患者，应接受以放化疗为主的补充治疗，在手术允许的情况下，也可以行根治性外科治疗^[1]。

围术期综合治疗方案为患者的术后生存提供“多层保护”

陆允平教授：食管癌围术期多学科综合治疗旨在通过系统性药物的全身治疗（包括化疗、靶向治疗、免疫治疗以及联合治疗方案等）以及相应的局部治疗（如放疗）对原发肿瘤或者转移性淋巴结实现降期，提高根治性切除率，杀灭肉眼不可见隐匿性的微小转移病灶，降低患者的术后复发转移风险。目前有高质量证据荟萃分析结果显示，同单纯的手术治疗相比，无论采取何种新辅助治疗模式都可以改善局部晚期或者局部进展期食管癌患者的术后总生存期。因此推荐对所有局部晚期或者局部进展期的食管癌患者进行术前多学科的讨论，制定相应的围术期综合治疗方案。临床分期T2N0患者并且有复发危险因素的患者，例如病理学是高分化，肿瘤长度小于2厘米，也可以在MDT讨论以后直接进行手术治疗^[1]。

局部晚期食管癌新辅助免疫治疗探索如火如荼，未来可期

陆允平教授：对于可手术切除的局部晚期食管癌，新辅助放化疗后进行手术治疗是目前的标准治疗方案。但是在这个模式的治疗中，大约仅有16%到40%的患者，在新辅助放化疗后术后可以达到病理完全缓解^[2]。近些年来免疫治疗的临床探索，为可手术切除局部晚期食管癌的新辅助治疗带来了新希望。此前，2022年发表于International journal of surgery的TD-NICE研究是全球首个在早期及局部晚期可手术食管癌（T2-4NxM0）患者中探索新辅助免疫治疗联合化疗的II期临床研究^[3]。该研究纳入了45例可切除食管鳞癌患者，在接受了3个周期替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂新辅助治疗后，其中36例（80%）接受了手术治疗，主要病理学缓解率（MPR）达72%，病理完全缓解（pCR）率达到50.0%，R0切除率为80.5%。该研究还首次指出TPS cut-off＞1对比CPS在预测pCR的作用方面，更具有临床意义。2023年ASCO大会中报告了一项新辅助替雷利珠单抗联合放化疗用于可手术切除局部晚期食管鳞癌的单臂Ⅱ期研究^[4]。该研究尝试探索在标准的新辅助放化疗基础上，联合免疫治疗的疗效。研究总计纳入了20例初诊的可手术切除食管鳞癌（ESCC）患者，共接受2个周期的替雷利珠单抗治疗，并接受同步放化疗，在新辅助治疗后休息4-6周后进行根治性食管癌切除手术。结果其中有18例患者完成了根治性食管癌切除术，这18例患者的R0切除率为100%（18/18），9例患者达到pCR（50.0%），13例患者达到MPR（72.2%）。提示了替雷利珠单抗联合标准新辅助放化疗的可行性。2023年ESMO ASIA大会报告了一项RATIONALE-213研究^[5]，这是一个双队列、多中心、开放标签、II期研究，探索PET-CT引导的替雷利珠单抗联合新辅助化疗/放化疗在可切除ESCC患者中的疗效和安全性。研究中，患者在入组后首先接受PET-CT检查，随后进行一个周期的紫杉醇+顺铂诱导化疗，之后再进行一次PET-CT检查，并通过响应率分为应答组和非应答组，两组患者将接受不同的新辅助治疗方案（免疫+化疗；免疫+放化疗）。研究一共入组了70例患者，其中30例患者为应答组，40例患者为不应答组，两队列基线特征相似。中位随访9.7个月时，应答组患者中21例接受了手术，pCR率为28.6%，R0切除率为95.2%；不应答组患者中则有33例接受了手术，pCR率为33.3%，R0切除率为90.9%。两组患者发生≥3级治疗相关不良反应（TRAE）的比例分别为46.7%和82.5%，两组都没有出现治疗相关死亡，未出现TEAE导致的手术取消，整体安全性良好。这项研究进一步探讨了通过PET/CT指导个体化开展新辅助免疫联合其他治疗模式的可行性。目前我们可以看到，新辅助免疫治疗的联合方案探索如火如荼，我们期待未来可以看到更多的临床探索成果，改变我们的临床实践。

参考文献

[1] 国家癌症中心,中国医师协会胸外科医师分会, 中华医学会胸心血管外科学分会,等.中国可切除食管癌围手术期诊疗实践指南（2023版）[J].中华消化外科杂志,2023, 22(11):1272-1290.
[2] Yang H, Liu H, Chen YP, et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Followed by Surgery Versus Surgery Alone for Locally Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus (NEOCRTEC5010): A Phase III Multicenter, Randomized, Open-Label Clinical Trial[J]. J Clin Oncol,2018;36(27):2796-2803.
[3] Yan X, Duan H, et al. Tislelizumab combined with chemotherapy as neoadjuvant therapy for surgically resectable esophageal cancer: A prospective, single-arm, phase II study（TD-NICE）. Int J Surg. 2022 May 18;103:106680.
[4] Neoadjuvant tislelizumab combined with chemoradiotherapy for resectable locally advanced esophageal squamous cell carcinoma (ESCC): single arm phase II study. 2023 ASCO. 4068.
[5] L. Chen，et al. Tislelizumab (TIS) + Chemotherapy (Chemo)/Chemoradiotherapy (CRT) as Neoadjuvant Treatment for Resectable Esophageal Squamous Cell Carcinoma (R-ESCC). 2023 ESMO Aisa 145P.

责任编辑：肿瘤资讯-Lisa
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ