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【超凡联盟】石志永教授：免疫治疗为晚期肺癌患者带来生存获益，应积极助力终末期患者缓解痛苦建立积极心态

05月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

如今，晚期肺癌的管理已经进入全程管理时代。除了有效利用靶向治疗、免疫治疗等系统治疗手段为患者延长生存期外，患者终末期的呵护与管理也日渐受到更多关注。其中包括了帮助患者保持生活质量，建立积极心态的安宁疗护工作。【肿瘤资讯】特邀浙江省肿瘤医院石志永教授分享晚期肺癌的全程管理经验，以及安宁疗护的临床价值。

本期特邀专家—石志永教授

石志永

副主任医师

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）胸部肿瘤内科
副主任医师
浙江省肿瘤诊治质控中心癌痛专委会副主任委员
浙江省抗癌协会癌痛专委会常委
浙江省抗癌协会安宁疗护和人文医学专委会常委
中国医药教育协会临床抗肿瘤评价分会委员
主要从事肺癌、食管癌等胸部肿瘤的化疗、分子靶向治疗、免疫治疗及晚期肿瘤的姑息治疗

免疫治疗已成标准治疗模式，替雷利珠单抗为广泛患者群体带来获益

石志永教授：毫无疑问，免疫治疗已经成为驱动基因阴性晚期NSCLC患者的一线标准治疗模式。在不久前的2024年CSCO指南发布会中，2024版非小细胞肺癌诊疗指南中将免疫治疗在同一推荐等级内的排序前调，并陈列了一线免疫治疗的生存数据供临床医生参考，进一步强调了免疫治疗在一线治疗中的重要地位。

在晚期NSCLC患者的全程管理中，患者的总生存受到多种因素的影响，其中一线治疗的选择非常重要。在一线治疗中，选择规范、标准的一线治疗方案，是患者获得长生存的重要保障。当然，对于不同的病理类型，选择的治疗方案也略有差别。例如对于非鳞状NSCLC，目前可选择的免疫检查点抑制剂（ICI）包括替雷利珠单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗等，通常与培美曲塞、卡铂这些化疗药物进行联合使用，目前，ICI+化疗的治疗模式已经在临床研究中取得了丰硕的成果。

以替雷利珠单抗为例，在其针对中国人群开展得III期临床研究RATIONALE-304中，替雷利珠单抗联合化疗对比单纯化疗，显著改善了患者的中位PFS至9.8个月，对比对照组显著降低了37%的疾病进展风险。并且免疫联合方案在肿瘤缓解方面也具有优势，展示出更高的ORR和更长的DoR，替雷利珠单抗联合化疗组的ORR达57.8%，中位DoR达10.6个月。OS数据显示，替雷利珠单抗联合化疗组的中位OS达到21.6个月，降低了32%的死亡风险。且该方案的整体安全性可控，对比单纯化疗未显著增加毒性，没有发现新的安全性信号。从结果看来，无论是ORR、DoR还是OS，替雷利珠单抗联合化疗都较化疗取得了更好的结果，可以为患者带来短期的疗效和长期的获益。当然，我们也期待未来随着该研究随访时间延长，进一步更新患者的OS获益，体现免疫治疗的长生存获益。再如在KEYNOTE-189研究中，我们看到免疫联合化疗对比单纯化疗的5年OS率为19.4%（vs 11.3%），这体现出为患者带来的长生存获益。此外研究还提示，完成足程治疗的患者，有望达到更好的生存获益。

此外，对于接受免疫治疗的患者，一些特定的生物标志物可以帮助我们找到能从治疗中获益的人群，从而有望进一步延长生存。常见的生物标志物包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）、MSI-H/dMMR等。然而不同的免疫治疗药物，生物标志物的指导效能存在差异，目前看来，PD-L1的临床价值最高，当然其他生物标志物也值得更进一步的研究和探索。

在不同研究中，我们能看到PD-L1高表达的患者有望得到更高的生存获益，例如KEYNOTE-024研究。在临床实践中，PD-L1高表达患者接受免疫单药能达到较好的疗效。目前替雷利珠单抗也在开展针对PD-L1高表达人群的国际多中心、随机、双盲III期临床研究，我们中心也有参与，目前正在入组中。

在RATIONALE-304研究中，入组患者的整体PD-L1表达与真实世界较为接近，该研究显示出替雷利珠单抗联合化疗的治疗模式可以为各类基线状况的患者带来获益，而不仅是某一特定人群。

姑息治疗为患者提供积极心理引导

石志永教授：尽管一线免疫治疗可以为患者带来长期的生存获益，但仍然难以避免耐药问题，目前免疫耐药的具体机制仍在进行探索，相信未来我们可以更好地解决耐药难题。很多患者在耐药后病灶进展或出现新的转移病灶，包括脑转移、骨转移、内脏转移等，为患者带来身体和心理上的巨大痛苦，对于这些患者，我们应加强姑息治疗的管理。

姑息治疗，是与抗肿瘤治疗相辅相成的治疗模式，治疗目的是缓解患者痛苦，支持患者获得更好的生活质量。对于晚期肺癌患者来说，常常出现咳嗽、呼吸困难、焦虑抑郁、疼痛等躯体不适，并可能转移病灶引起的症状，姑息治疗可以减轻症状、提高患者生命质量甚至可以延长患者生存期。具体的操作包括药物治疗、放疗、姑息性手术、镇痛等，治疗前需评估患者出现症状的相关原因，并进行针对性干预。

对于生命终末期的患者，则需要给予安宁疗护，即以临终患者及其家庭成员为中心，通过多学科医护人员、志愿者等的协作，给予患者舒适、有尊严地离去，其中包括对患者症状的控制、心理健康的呵护等。安宁疗护中，控制患者的症状是需要特别注意的问题，此时的患者往往状况较差、体力较弱，往往失去了抗肿瘤治疗的机会，出现很多临床症状，身心都遭受了重大痛苦。在安宁疗护阶段，应当帮助患者尽量减少痛苦，针对不同症状，结合临床实践指南、共识，给予不同的干预措施。此外，对于患者及家属的心理呵护也是安宁疗护的重要环节，帮助患者及家属进行正确的心理引导，改善消极心态，降低意外事件的发生，正确面对并接受这一事实。在这一环节中，临床医生不仅是提供医疗服务的专业人员，更是患者在终末期最信任的对象，应当积极发挥身为医生的职责，与患者、家属进行沟通，帮助他们建立良好的心态，了解后面可能发生的事以及需要采取的措施，帮助患者与家属以更平和的心态面对死亡。

癌痛严重影响患者生活质量，合理用药助力患者缓解癌痛

石志永教授：在姑息治疗中，镇痛是非常重要的环节，很多患者都会长期受到癌痛的影响，癌痛也可能发生在癌症病程中的各个阶段。晚期癌症患者发生癌痛的比例可高达60~80%，其中约三分之一的患者为重度疼痛，这些疼痛会为患者带来巨大的痛苦，如果未能及时得到干预，患者可能会表现得极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量，也会影响到抗肿瘤治疗的正常进行。因此，对于癌痛患者，我们应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。

多种原因都可能导致癌痛，包括肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等导致的疼痛，以及手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致的疼痛，还有患者因为其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。针对不同原因导致的疼痛，干预措施也存在一定差异。此外，癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。一般会采用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）进行癌痛评估。

而癌痛的治疗应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。治疗方案包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。病因治疗即针对引起癌痛的病因进行治疗，例如对于癌症本身引起的癌痛，可以采用抗肿瘤治疗药物或姑息性治疗手段以减轻或解除癌痛，一些患者在经过抗肿瘤治疗后，癌痛也能得到有效缓解。

药物治疗即使用镇痛药物。镇痛药物的使用强调五项基本原则，即口服给药、按阶梯用药、按时用药、个体化给药、注意给药细节。非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚是最基本也最常用的镇痛药物，对于中、重度癌痛，则需要考虑阿片类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，必要时可以自控镇痛给药。需要注意的是，应用阿片类药物，也要注意可能产生的不良反应，阿片类药物的常见不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等，还需要注意按阶梯用药、按时用药和个体化给药，在规定的时间给药，保障患者固定的血药浓度，达到更好的镇痛效果。

非药物治疗则包括介入治疗、放疗（姑息性止痛放疗）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。非药物治疗是药物治疗的有效补充。总之，通过多种手段帮助患者缓解或解除痛苦，走完人生最后的旅程，也是为其获得带来获益的方式。当然，对于仍能接受治疗的患者，我们可以通过有效的镇痛帮助患者建立抗肿瘤治疗的信心，提高治疗依从性，保障患者顺利接受后续治疗。总之，在为患者带来长生存的同时，我们也希望给予患者更好的生活质量。

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ