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【超凡联盟】刘宏教授：以患者为中心，探索食管癌微创与精准外科发展

05月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，随着外科技术的发展，食管癌手术日益微创与精准，诸如纵隔镜食管癌切除术逐渐成为传统手术经胸入路手术方式的一种替代，内镜下黏膜剥离术也成为一种适用于早期患者的创新治疗手段。而基于加速康复外科理念的手术诊疗，亦在食管癌应用中取得突破进展，为食管癌患者带来了更好的生存质量。【肿瘤资讯】特别邀请到南京市第二医院的刘宏教授，就食管癌微创与精准外科的发展与经验进行分享。

本期特邀专家—刘宏教授

刘宏

心胸外科主任

南京市第二医院
中华医学会结核病分会胸外科专委会委员
江苏省医学会胸外科学分会委员
江苏省抗癌协会肿瘤早筛及流行病学专业委员会委员
南京中医药学会肺系疾病专业委员会委员
美国MD Anderson癌症中心访问学者
美国德州医学中心Methodist医院访问学者

精准、微创更要严格把握手术适应症，手术安全为第一要务

刘宏教授：经纵隔经食管癌根治术相较于主流的经胸腔镜术式，因为无需进胸，故而对心、肺干扰小，术中无需进行体位更换。如果操作熟练，还可缩短手术时间，减少术后疼痛，减少术后并发症的发生率，加速患者术后康复。近年来，虽然随着器械改良以及纵隔充气等的改进，使得经纵隔手术变得更为顺利，但由于纵隔空间相对狭小，经纵隔镜相对于经胸腔镜在食管癌及淋巴结暴露上还有一定的限制，特别是当术中出现出血等特殊情况时，处理起来难度加大。因此本人在应用经纵隔镜术式时会严格把握手术适应症，一般应用于伴重度肺功能不全而无法耐受经胸手术的早期食管癌患者。本人首创的内翻路径应用可使胸部解剖、暴露更为方便，降低了手术难度。良好的暴露是手术安全的保证，也是肿瘤R0切除、淋巴结彻底清扫以及降低术后并发症的基础。概而言之，任何一种术式都需要严格选择适应人群，目前主流的成熟的食管癌手术方式依然是经胸腔镜的两切口、三切口手术。

早期食管癌创新治疗，内镜下黏膜剥离术创伤更小、应用更广

刘宏教授：如今随着胃镜检查技术的迅猛发展，很多食管癌患者都可以在早期被发现，并及时进行干预，因此内镜下黏膜剥离术（ESD）在临床被广泛应用于早期食管癌患者的治疗。

内镜下黏膜剥离术是指通过内镜将患者病灶处的黏膜从黏膜下层完整剥离的一种微创技术，对于无淋巴结转移的癌前病变或浅表癌患者，该技术的作用非常显著。其不仅可以一次性将一定面积内的表浅病变切除，大大减轻了传统手术对患者带来的痛苦，同时还能尽量保障原消化道的结构完整性。

对于早期食管癌患者，资料显示，食管内镜下黏膜剥离术的整块切除率为90.0%~100%^[1-5]，完整切除率为 87.9%~97.4%，对于病变局限在上皮或黏膜固有层的患者，其5年生存率为100%，而病变浸润深度超过黏膜固有层者则为85%^[1]。这是因为食管癌最容易出现的转移途径就是淋巴结转移，而内镜下黏膜剥离术最大的缺陷就是无法进行淋巴结的清扫。但食管癌一旦突破固有层，就有淋巴结转移的风险。因此内镜下微创手术前肿瘤的分级评估极为重要，需选择事宜的人群。这样既可以让在早早期患者减少创伤，同时也避免延误中期甚至晚期患者的治疗。

以患者为中心多学科协作，加速康复外科助力食管癌患者更好获益

刘宏教授：加速康复外科（ERAS）的基本理念是以患者为中心的外科主导的多学科团队协作，参与学科包括麻醉科、护理科、营养科和心理科等。ERAS的主要目的是最大限度减低因手术创伤而引起的围术期应激反应，促进患者更高效、安全地康复。目前，ERAS在减少术后并发症、缩短住院时间、促进术后恢复及提高术后生活质量等方面的疗效已被大多数胸外科医师认可。

ERAS在胃肠肿瘤中的应用较早，目前在食管癌中的应用也已经取得了突破性的进展。常用的临床措施包括：在围术期对患者进行疼痛评估，制定个体化镇痛方案，避免患者术后因疼痛而影响呼吸功能等，降低术后肺部并发症风险；术中贯彻微创和损伤控制理念，在不影响手术安全的前提下，尽量减小切口，缩短手术时间，减少术中出血，尽量避免对胸导管、喉返神经等重要器官的损伤。在患者自身条件允许的情况下，提倡术后尽早下床活动，避免术后血栓的发生。同时，促进肠道早期通气，缓解术后因肠内营养而导致的腹胀等不适。对于术后早期需要使用呼吸机辅助呼吸的患者，应尽可能缩短呼吸机使用时间，降低术后肺部并发症的发生。术后早期的家庭肠内营养治疗，也可促进快速康复，减少肿瘤复发的风险。目前我们在食管癌手术治疗的基础上，通过首诊的分析评估、肠内营养支持治疗、新辅助治疗、微创手术、围术期精细化管理、家庭肠内营养治疗等措施，切实提高了食管癌的R0切除率，显著降低了术后并发症，延长了患者的总生存期。

参考文献

[1] Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. Gastrointest Endosc,2009,70(5):860-866.
[2] Takahashi H, Arimura Y, Masao H, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video)[J]. Gastrointest Endosc,2010,72(2):255-264,e1-e2.
[3] Ishihara R, Iishi H, Uedo N, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan [J]. Gastrointest Endosc,2008,68(6):1066-1072.
[4] Ono S, Fujishiro M, Koike K. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms[J]. World J Gastrointest Endosc,2012,4(5):162-166.
[5] Repici A, Hassan C, Carlino A, et al. Endoscopic submucosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma: results from a prospective Western series[J]. Gastrointest Endosc,2010,71(4):715-721

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

05月18日

苗福豪

临沂市人民医院 | 肝胆胰外科

感谢分享，收益颇丰。

05月17日

袁素娟

复旦大学附属金山医院 | 肿瘤科

内镜下黏膜剥离术也