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寻根溯源丨玻璃体内注射甲氨蝶呤治疗B型淋巴细胞白血病一例

05月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在漫长的抗白血病道路上，姑息治疗常常是无奈之举，但姑息治疗并非就意味着放弃一切治疗。2023年8月28日，Frontiers in Oncology讲述了一位4岁B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）患儿眼部白血病浸润的诊治经过。尽管全身多处复发，常规治疗效果不佳，但眼科和血液科医生的密切配合，为这个孩子带来了光明和希望。

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病例介绍：年仅四岁的男孩，饱受白血病双眼浸润折磨

患儿，男，4岁。2019年1月确诊为B细胞急性淋巴细胞白血病，有骨髓和中枢神经系统受累，予全身和鞘内化疗。2020年8月首次复发，再次予全身和鞘内化疗。2021年1月行骨髓移植术。4个月后，患儿出现第二次复发，伴有骨髓、睾丸和中枢神经系统受累。由于治疗反应差，多学科讨论后决定予口服姑息治疗。

后患儿临床症状明显好转，尽管依从性差，考虑与移植物抗白血病效应有关。鉴于此，对患儿进行了局部睾丸和中枢神经系统放疗、鞘内化疗和睾丸切除术。2022年12月，肝功能检查异常，肝脏活检提示移植物抗宿主病。予口服激素类药物后出院。
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图1：患儿双眼假性脓肿

2022年1月，患儿出现右眼严重疼痛、畏光，右眼可见白色病变，病程4天。眼科检查发现双眼假性脓肿，右眼眼压数值升高，双眼玻璃体混浊。由于患儿年龄小、疼痛、畏光等原因配合差，未能测量视力和详细裂隙灯检查。在全身麻醉下进行了体格检查，发现右眼和左眼分别有4mm和1mm的假性脓肿（图1），右眼眼压30mmHg，左眼14mmHg，双眼玻璃体混浊（图2）。
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图2：患儿双眼玻璃体混浊

予以多佐胺/噻吗洛尔每12小时1次，泼尼松每天5次，后马托品每12小时1次治疗，但症状无好转。尽管患儿处于姑息治疗阶段，但眼部不适是唯一影响其生活质量的因素。因此，院际和多学科医疗委员会决定行前房冲洗术和玻璃体腔注射甲氨蝶呤。

诊疗经过：玻璃体腔注射甲氨蝶呤——光明终现

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图3：甲氨蝶呤注射前后房水活检涂片对比

9天后在全麻下进行前房冲洗术以明确诊断，发现双眼假性脓肿明显增多。房水活检报告每高倍视野可见＞500个原始细胞（图3）。同时行玻璃体腔注射MTX 400μg/0.1ml，每周1次，共4次；每次在全麻下取房水标本进行活检，以评估疗效。
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图4：治疗后重现光明

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图5：玻璃体混浊减轻

治疗1周后，患儿疼痛和视力症状明显改善，与外界的互动也有所加强。眼科检查未见假性脓肿（图4），眼压明显下降，玻璃体混浊逐渐减轻（图5），可见眼底，未见病变。局部激素逐渐减量，停用降眼压药物和睫状肌麻痹药物。治疗结束后预约复诊，但再次确诊中枢神经系统和外周血复发，脑脊液可见原始细胞。在最后一次治疗后15天，患儿去世，当时无眼部复发的临床体征。
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图6：患儿治疗时间线

寻根溯源丨白血病眼部浸润治疗的探索与思考

白血病是一组起源于造血细胞的恶性肿瘤，根据细胞类型和病程分为髓系和淋巴系或急性和慢性。白血病的眼部表现可分为原发性（白血病浸润或视网膜出血）或继发性（发育不良细胞或白血病相关并发症）。有报道称9%~90%的患者可出现眼部受累，提示可能存在中枢神经系统受侵。2.5%~18%的患者有前房受累，可表现为淋巴母细胞沉积引起的假性脓肿或继发性青光眼。此外，眼部受累与睾丸和脊髓复发相关。

目前对于眼部复发的治疗仅限于全身化疗、生物制剂和局部放疗。但这些治疗策略往往不够，甚至可能引起局部眼部或眶部并发症。文献中曾报道玻璃体腔注射甲氨蝶呤可用于急性淋巴细胞白血病眼部受累患者的局部治疗，可改善炎症反应，甚至使前房内的肿瘤细胞浸润消退。此外，有两例急性淋巴细胞白血病合并玻璃体视网膜浸润的患者，经该药物治疗后，视网膜浸润减轻，其中一例患眼视力也有所改善；另一例疾病虽有缓解，但视力无明显改善。文献报道的主要不良反应包括角膜病变和眼压一过性升高。

本例报告中，晚期、姑息治疗的患儿出现了致残性眼部浸润，严重影响生活质量。经前房冲洗术和玻璃体腔注射甲氨蝶呤（每周1次，共4次）后，症状完全缓解，眼压下降，炎症和玻璃体受累消退。末次给药2周后，患儿因全身情况危重去世。

小结：白血病眼部浸润的治疗前景展望

对于急性淋巴细胞白血病所致的眼部受累，玻璃体腔注射甲氨蝶呤可能是一种有效的治疗选择，可使浸润灶消退，炎症减轻，症状得到控制。但仍需进一步的循证医学证据，以评估该药物在白血病患者中的有效性和安全性。

考一考你

一位61岁女性患者，4年前发现无症状性淋巴细胞增多，当时被诊断为慢性淋巴细胞白血病（CLL）。最近病情急剧恶化，出现乏力、多发淋巴结肿大、皮疹等表现。进一步检查发现CD2/3/4/5/7阳性的T细胞克隆，骨髓活检示CD2/3/5/7/TCL1/TCRαβ阳性。根据以上发现，最准确的诊断是？

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外周血涂片染色，a、b分别为放大20倍与60倍
以下最准确的诊断是？

A) 滤泡淋巴瘤
B) T细胞毛细胞白血病
C) T细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）
D) 外周T细胞淋巴瘤，非特指型

上一期《寻根溯源丨对全反式维A酸耐药的急性早幼粒细胞白血病一例》的答案为B

参考文献

Maya Naranjo MI, Vallejo López S, Mesa Mesa S, et al. Intravitreal methotrexate in type B lymphoblastic leukemia-Case Report. Front Oncol. 2023;13:1237204. Published 2023 Aug 28. doi:10.3389/fonc.2023.1237204

责任编辑：Mathilda
排版编辑：Mathilda