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创付助长安 | 柴杰教授：4年长生存带来晚期胃癌慢病化管理需求，创新支付助力疾病管理路径发展

05月08日

来源：肿瘤资讯

自2018年第一款PD-1抑制剂纳武利尤单抗在国内获批，我国肿瘤治疗正式迈入免疫时代，为包括胃癌在内的多瘤种患者带来了更有效、安全的治疗药物。自此，临床及社会各界除关注药物疗效及安全性以外，药品管理政策与药物经济性也成为了广为讨论的关键议题。为促进药物的临床应用、满足患者日益增长的用药支付需求，以“惠民保”及慈善赠药为主的创新支付模式正在全国范围内推广开来，这将进一步提升创新药物可及性与患者生存获益，同时减轻患者的经济负担。为介绍并推进创新支付模式以进一步提升患者获益，同时分享临床医生对胃癌诊疗的思考，【肿瘤资讯】特邀山东省肿瘤医院柴杰教授，就胃癌免疫治疗实践与免疫药物创新支付等话题分享他的经验与看法。

提升规范化治疗与进口药物可及性，助力创新药造福更多患者

柴杰教授：为使患者能够最大程度受益于进口免疫药物，可以从以下两个方面进行努力：首先，临床需遵循规范化治疗原则。以晚期胃癌为例，2021年，纳武利尤单抗联合化疗在我国获批用于一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管连接部癌和食管腺癌患者，且不受PD-L1表达水平限制，同时NCCN指南、CSCO指南均将该方案列为一级推荐，因此，纳武利尤单抗的应用在晚期胃癌一线治疗中符合临床治疗原则，规范化应用开展情况良好。其次，提升药物的可及性。我们知道进口药物相对较为昂贵，对大部分工薪阶层群众来说，进口药物实际应用仍存在一定桎梏，而商业医疗保险“惠民保”纳入了以纳武利尤单抗为代表的许多进口药物，为解决这一难题带来了更佳方案。

以“齐鲁保”为例，它是一款济南城市定制型商业医疗保险产品，由山东省医疗保障局、济南市医疗保障局共同指导，以投保费用低、投保门槛低、保障水平高、报销流程简洁、参保缴费形式多样、方便快捷作为其产品特色，为219.6万人次患者带来了强有力的补充医疗保障。普通的商业健康保险主要以保疾病为主，很少涉及药品。“齐鲁保”则弥补了这一缺陷，将大量高价创新药纳入其中，尤其纳入了尚未进入基本医保目录的自费药，可大幅减轻患者用药负担。

此外，自2019年起，中国癌症基金会纳武利尤单抗患者援助项目正式启动，运行至今已批准30000余人次患者入组获得援助药品，为进一步提升晚期胃癌患者一线治疗用药可及性带来了强力助益。

免疫治疗的突破与困境，逐步明确未来探索方向

柴杰教授：传统化疗药物很难将晚期胃癌患者的生存期提高至一年以上，亟待全新治疗方式以改变晚期胃癌的药物治疗困境。令人欣喜的是，大型III期CheckMate-649研究取得了突破性成功，免疫药物纳武利尤单抗联合化疗作为一线治疗药物显著改善了晚期胃癌患者的生存预后，使晚期胃癌进入了免疫治疗新时代。

随着今年ASCO GI大会公布CheckMate-649研究的4年随访数据，中国亚组中有25%的患者（CPS≥5）OS超过4年，向着5年“长生存大关”迈进。这一结果证实了晚期胃癌治疗正朝着慢病化管理的方向发展，而纳武利尤单抗在其中起到了重要引领作用。当然，免疫治疗依然存在以下问题：首先，免疫治疗优势人群的选择。不同类型的患者从免疫治疗中获益的情况并不相同，如何筛选适宜人群仍有待探索；目前免疫治疗药物层出不穷，对晚期胃癌患者而言，何种免疫单药或联合治疗方案最适于何种类型胃癌患者也有待明确。其次，免疫生物标志物的探索。在胃癌中，PD-L1阳性联合评分（CPS）是评估患者免疫治疗疗效的参考指标之一。但实际上，许多PD-L1 CPS＜5的患者同样能够获益于免疫治疗，因此，仅凭PD-L1表达水平对患者进行免疫治疗预后预测并不精准全面。未来仍需明确PD-L1低表达的晚期胃癌人群对免疫治疗的应答，同时也应开展对其他生物标志物的探索研究，以进一步指导临床用药。第三，免疫耐药后治疗方案优化：免疫治疗联合化疗方案的疗效是否已达“天花板”？未来如何优化方案以提升疗效？如何处理免疫耐药情况？一线治疗失败后，二线治疗方案该如何选择等问题都是临床工作中的难点。第四，化疗取舍与剂量选择：对晚期胃癌患者，临床大多采用指南推荐的标准剂量奥沙利铂+氟尿嘧啶（FOLFOX）/奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）治疗方案，也有部分医师采用激进的FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）方案。然而，并非所有晚期胃癌患者都能对标准剂量的化疗有良好的耐受性，且部分患者对于FLOT方案疗效较佳。根据临床实践，胃癌化疗方案的选择复杂多样，具体使用哪个方案需要医生根据患者的肿瘤分期、身体状况等具体情况做个体化的决策。

突破胃癌全程治疗瓶颈，免疫药物前移值得期待

柴杰教授：从经典MAGIC研究，到FNCLCC/FFCD研究、FLOT4研究、RESOLVE研究等，多项大型临床研究已为胃癌围手术期化疗治疗提供了有力证据。虽然胃癌围手术期治疗近年来取得了长足的进步，但传统化疗模式已达疗效瓶颈，而随着新兴治疗药物的涌现，一些新的治疗方案已逐渐展现出良好的应用潜力。

多项研究等对胃癌围术期的不同免疫治疗策略进行了探索。未来我们需要更多临床研究证实免疫治疗在不同分层的患者中的获益情况，这对于落实精准治疗也大有裨益。因此，就我个人而言，我认为不应根据现有研究结果而否定免疫治疗在胃癌围术期中的潜在应用价值，未来仍然值得尝试将免疫治疗进行前移，有望使更多患者能够获益于免疫治疗，而这也对临床研究的设计提出了更高要求，成功的大型临床试验也能够为未来药物推广与应用打下更好的基础。

柴杰教授

山东省肿瘤医院
胃肠外一科主任、主任医师

临床医学博士、博士后、硕士研究生导师
美国乔治华盛顿大学访问学者
齐鲁卫生与健康领军人才
中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
山东省临床肿瘤学会胃癌专家委员会主任委员
山东省抗癌协会胃癌分会候任主任委员
山东省抗癌协会靶向治疗分会副主委
山东省康复医学会消化道微创外科分会副主委
山东省医师协会胃肠外科医师分会常委
山东省医师协会干细胞与细胞应用转化医学委员会常委
山东省医学会普外科分会委员
山东省医师协会普外科分会委员
山东省医师协会腔镜外科分会委员

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责任编辑：Marie
排版编辑：Mia

05月15日

郑雪珍

泉州德诚医院 | 其他

纳武利尤单抗的应用在晚期胃癌一线治疗中符合临床治疗原则，规范化应用开展情况良好。

05月09日

韩朝

黑山仁和医院 | 肿瘤内科

突破胃癌全程治疗瓶颈，免疫药物前移值得期待

05月08日

吴耀禄

延安大学附属医院 | 普通外科

PD-L1阳性联合评分（CPS）是评估患者免疫治疗疗效的参考指标之一