俞少俊主任｜大肠癌治疗中的微创手术与急诊手术

2023年09月01日

大肠癌手术治疗是大肠癌治疗的最主要手段，有哪些手术方式可以为患者创造更好的预后效果？不同的手术方式各有哪些优势？

俞少俊主任受邀参加由浙江省抗癌协会主办的《防癌公开课》，通过这期节目来为大家解答相关问题。

大肠是我们人体消化道的最后一道关卡，而且很多食物消化后都是要在肠道进行分解代谢，所以大肠对于人体来说是至关重要的。 近年来，全球肠癌发病率呈现上升趋势，现在发病率已经跃居第二位，这与我们饮食结构的改变和长期存在不良生活习惯是密不可分的。 在我们浙大二院大肠外科，每年因大肠癌进行手术的患者就高达2000余位。

现阶段，针对大肠癌的微创治疗到底有哪几类有效的方式？ 目前对于大肠癌的治疗来说，手术根治依然是肠癌发现后治疗的主要手段，有时也会在化疗、放疗和免疫治疗后再进行手术，这里面包括了减状手术和减瘤手术。随着技术、理念和社会的变革，大肠癌微创手术已占总体手术的90%以上。成为肠癌手术治疗中主流的观念。从治疗模式来看，我们可以分为两个部分。一是微创治疗。像很多的大肠息肉和早期癌变，我们就可以在肠镜下进行肠息肉摘除、黏膜下切除和全程切除。二是手术根治。部分患者就诊时的肿块相对而言较大时，我们就会使用腹腔镜或达芬奇机器人进行肠癌根治性手术，从腹壁或者自然腔道取出肿瘤标本。

大肠癌的微创治疗手段各有哪些优势和不足？ 最常见的微创治疗当然是“肠镜”了，现在肠镜技术已经发展得十分全面了，既可以观察、活检又能在肠镜镜头上加载一些操作的设备，可以对一些息肉和早期癌变进行治疗，所以最大的优势就是无需真正手术，不足之处也在于只能针对早期病变，患者比较局限。在临床外科处理中，我们比较常用的是“腹腔镜”设备，腔镜设备最大优势的镜头具有放大功能，是裸眼视觉的4-6倍，术野更加清晰，结构更清楚，这也是可以实现精细精准操作的基础，目前临床实践中是最成熟广泛应用的技术。腹腔镜技术已广泛使用，可以使患者在创伤较小的情况下达到和传统开腹手术相同的治疗效果。我们浙大二院大肠外科开展的新技术 “经自然腔道标本取出类手术（NOSES 手术）”，就是在传统腔镜的基础之上有所创新。利用人体自身存在孔道腔隙（如直肠、女性阴道后壁），能相对较大的标本在不经过腹壁的情况下取出的一类手术利用自然腔道取出标本。通过这类手术，患者的腹壁上就不需要另外的辅助切口，达到微创的治疗效果，让患者疼痛更少、恢复更快、住院时间缩短。其次，近年来新开展的有机器人根治手术，手术医生利用机器人操作平台，对神经功能保留，肛门等脏器保留有较大的优势。

做肠镜真的就能有效发现和治疗肠癌吗？ 肠镜既是一种筛查手段，又是一种治疗手段。肠息肉可以发展成肠癌，但大部分的肠息肉都是良性的。一个经验丰富的内镜医生可以在肠镜下观察息肉的形态学变化，可以初步判定息肉是否为恶性，从而做出治疗决策。当然我们会使用荧光显像技术来判定良恶性，如果是良性息肉，医生在肠镜下会进行息肉的摘除，从而阻断息肉向肠癌发展的可能；如果是恶性，一些早期癌变可以在肠镜下做EMR/ESD切除，但是还是有很小部分的患者的病理结果显示：基底切缘阳性或浸润程度过深，需要再次来医院补做腹腔镜的手术。

腹腔镜在用于肠癌治疗上，如何发挥作用？ 患者的预后效果如何？很多肠癌患者就诊时往往是中期或中晚期了，肿瘤不仅会在原发灶生长，还会通过淋巴道转移和血液流动转移，肠镜是无法做到切除的，这时候腹腔镜技术就派上用场了，通过在腹壁上打三个洞来完成肠癌根治性切除。我们不仅切除原发灶，还加以清扫系膜淋巴结，这样可以减少患者后续局部复发的可能，同时还可以使病人不出现远处转移。所以大部分患者手术根治后基本也就治愈了，但是部分患者病理结果和肿瘤分子生物学较差，就会出现局部复发和远处转移，所以根治手术是阻断肠癌发展的最重要的一环，但是患者的预后将由肿瘤本身生物学行为和分期决定，并不是行根治性切除就能完全治愈的，还需要其他辅助手段（化疗、放疗等）加以配合和巩固。行微创手术的优势就在于可以让患者身心减少损伤，尽快恢复，最大程度保存体力，从而进行后续治疗。

机器人手术能为肠癌治疗带来哪些突破和进步？哪类肠癌患者推荐使用机器人手术？我们现在说的机器人系统指的是达芬奇机器人手术机器人系统。大家可能有个误区，机器人手术并不是说让机器人给患者做手术，而是医生操作机械臂来代替医生手臂的手术方式。机器人手术系统由机械臂、操作平台、观察系统等部分组成，它的优势是在一些特别狭窄的空腔脏器和腔隙内缝合特别精细、灵活，还能使手术视野更加开阔，手术处理更加精确。目前来说机器人手术在结直肠肿瘤切除中应用较广泛，尤其是远端直肠。还有一些患者需要保留肛门、保留神经，那么达芬奇机器人手术就具有比较明显的优势。

在大肠癌的治疗中，遇到较多的急诊手术都有哪些？我们平时说的手术都是平诊、有计划性的手术，而急诊手术往往多是突发状况引起的，需要医生在最紧迫的时间内做出及时的决策，帮助患者解决最棘手的问题。我们的急诊手术大致分为三类：肠道出血、肠道梗阻、肠道穿孔，这些情况的手术与我们微创治疗手段有很大的不同。在急诊手术中，医生无法很准确地评估患者腹腔内的情况，就不能用微创手术的方式进行救治。还有一些是晚期的肠癌患者，往往是肠道内肿块太大而出现的紧急情况，这种情况用微创治疗手段来救治是不太合适的。这些情况，我们都是需要按照传统的方式进行开腹手术来救治。如果大家日常生活中偶有腹痛或（和）便血的症状，还是建议及早来医院做体格检查、肿瘤筛查。这样可以避免一个微创手术就可以处理的情况拖延至急症、重症，从而做一个巨创手术。

急诊手术一般是怎样的处置流程？急诊顾名思义就是特别急，没有预见性，随时发病，随时就诊，随时处理！正是因为这个原因，很多患者就诊不够及时，或者处理不够及时，从而出现严重后果。就比如这个季节，是杨梅盛行的时候，杨梅这种时令水果也会造成“肠梗阻”！大家可能多多少少都听过这样一句话“吃杨梅不吐杨梅核可以帮助消化”，这句话是有一定的科学道理的，但是有些人会吞大量的杨梅核造成杨梅核在肠道内聚积，再加上肠道狭窄或本身有肿瘤而不自知的情况，就会将肠子堵住，食物无法通过，造成“肠梗阻”。最常见表现就是在吃完饭后会出现肚子隐隐作痛，也有些人的症状不太明显，在2-3天后肚子就会慢慢胀起来同时伴有难以忍受的腹痛，这时候来医院急诊就需要做医生做相关的治疗了。最后，提醒大家要注意这个情况，不要大量地吞杨梅核，如果出现腹部隐痛、腹胀不适要尽早来医院检查。