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丁金泉教授：肺癌免疫治疗的原理是什么？老年患者不想做手术怎么办？国内常用于肺癌治疗的放疗技术有哪些？

04月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌治疗近年来取得了显著的进步，其中就包括免疫治疗与先进的放疗技术，为肺癌患者带来了新的治疗希望。免疫治疗通过阻断免疫检查点有效地唤醒和强化患者自身的免疫系统，使之能够识别并攻击肿瘤细胞；一系列精确度高、副作用小的放疗技术，如立体定向放射治疗（SBRT/SABR）、三维适形放疗（3D-CRT）、调强适形放射治疗（IMRT）以及影像引导放射治疗（IGRT）等，也逐渐在肺癌治疗中扮演起至关重要的角色。本期有请到赣州市肿瘤医院放疗科丁金泉教授为我们详解免疫治疗中针对PD-1/PD-L1、CTLA-4通路的免疫检查点抑制剂疗法原理，并探讨先进放疗技术在肺癌治疗中的应用。

本期特邀专家—丁金泉教授

丁金泉

赣州市肿瘤医院

副主任医师，副教授
放疗二科科副主任
聘任为:
市医学会放射治疗委员会委员
市抗癌协会放射治疗委员会委员
市抗癌协会肺癌专业委员会委员
市抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
江西省整合医学会肿瘤分会赣州分会常委
江西省整合医学会赣州分会理事

免疫治疗是肺癌治疗重要手段，它的原理是什么？

丁金泉教授：随着免疫检查点的发现，针对免疫检查点的单克隆抗体相继问世，肺癌的免疫治疗（Immunotherapy）取得突破性进展。

免疫检查点（check point）是指免疫系统中存在的一些抑制性信号通路，能够防止免疫反应的过度激活。肿瘤细胞可利用这些免疫检查点途径来逃避免疫系统的杀伤。常见的免疫检查点分子包括PD-1/PD-L1、CTLA-4等，目前靶向PD-1/PD-L1、CTLA-4的单克隆抗体已在多个癌种获得了确切的疗效。

抗PD-1/ PD-L1抗体：程序性死亡1（PD-1）表面受体蛋白由PDCD1基因编码，能抑制活化T细胞的免疫应答，PD-1的配体PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）主要表达于肿瘤微环境中，在肿瘤微环境中PD-L1和PD-L2长时间地暴露于抗原并介导T细胞抑制作用。因此抗PD-1/ PD-L1抗体能够通过活化T细胞的PD-1和PD-L1之间的相互作用，从而诱导肿瘤细胞的程序性死亡。

抗CTLA-4抗体：抗CTLA-4抗体产生的抗肿瘤作用包括2种机制：干扰肿瘤特异性效应细胞如CD8，导致其克隆扩增；去除肿瘤诱导的调节性T细胞Treg，Treg细胞可抑制肿瘤相关抗原的免疫反应。

家里老人得了早期肺癌，年纪太大不想手术怎么办？

丁金泉教授：手术治疗是早期非小细胞肺癌首选的治疗模式，但老年患者往往因为合并疾病较多、心肺条件较差、个人意愿等原因不适宜手术，对于这部分患者针对不同分期可以选择以下治疗：

IA-IB期NSCLC：立体定向放射治疗（SBRT/SABR）；或采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗，包括：4D-CT和/或PET/CT定位系统、VMAT（容积旋转调强放射治疗技术）、IGRT（影像引导放射治疗）、呼吸运动控制、质子治疗等。

IIA-IIB期NSCLC：可考虑采用同步放化疗（三维适形放疗/适形调强放疗+化疗），亦可选择放疗后含铂双药放疗），化疗方案一般参考III期患者的方案。

分期T1-2N0、但不适宜手术或不愿意手术的小细胞肺癌患者，立体定向放射治疗（SBRT/SABR）后化疗以及放疗+同步/序贯放疗均是可选择的手段。SBRT/SABR治疗原则同非小细胞肺癌。

肿瘤热消融对于≤3cm早期肺癌病灶有着创伤小、安全性高、恢复快等特点，但这类技术在我国属于限制性医疗技术，且缺乏随机多中心前瞻性比较研究，应谨慎选择。

根治性放化疗适合哪类肺癌病人？

丁金泉教授：在非小细胞肺癌中，根治性放化疗适用于：对于临床判断可完全性手术切除的IIIA期非小细胞肺癌，首先推荐进行手术切除，根治性同步放化疗也是可选策略；

局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移的肺上沟瘤，若不能直接进行R0切除，基本策略为根治性同步放化疗，可选择新辅助治疗后再评估决定给予完全性切除或继续放化疗至根治剂量；

如肿瘤局部侵犯很广、预计新辅助治疗后仍无法达到R0切除、多站纵隔淋巴结转移的无法进行完全性切除的IIIA期非小细胞肺癌，首选治疗方式为根治性放化疗。

上述提到的不可切除IIIA期非小细胞肺癌患者，以及IIIB期、IIIC期的患者，在PS评分良好的前提下均推荐根治性同步放化疗；

在小细胞肺癌中，放化疗适用于：

分期T1-2N0、但不适宜手术或不愿意手术的小细胞肺癌患者，立体定向放射治疗后化疗以及放疗+同步/序贯放疗均是可选择的手段；

超过T1-2N0的局限期小细胞肺癌患者，同步放化疗为标准治疗。

国内常用于肺癌治疗的放疗技术有哪些？

丁金泉教授：立体定向放射外科（SRS）：使用3D成像将高剂量的辐射靶向受影响的区域，而对周围健康组织的影响最小。SRS是以精确的立体定位和聚焦方法对病变靶区进行多角度、单次大剂量照射。伽马刀、射波刀、Tomo刀均属于这类。当SRS用于治疗身体肿瘤时，则被称为立体定向体部放射治疗（SBRT/SABR）。

三维适形放疗（3D-CRT）：利用多叶光栅，将照射野的形状由普通放疗的方形或矩形调整为肿瘤的形状。使照射的高剂量区在人体内的三维立体空间上与肿瘤的实际形状相一致。提高了肿瘤的照射剂量，保护了肿瘤周围的正常组织，降低放射性并发症，提高肿瘤的控制率。

调强适形放射治疗（IMRT）：在原三维适形技术基础上进行了改进，不仅照射野形态与肿瘤一致，射线强度亦可以调整，使得肿瘤区剂量分布更加均匀，因此IMRT才是真正意义的三维适形放疗技术。

影像引导放射治疗（IGRT）：一种四维放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，在患者进行治疗过程中利用影像设备对肿瘤及正常器官进行实时监控，并根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。

总结

丁金泉教授：每一种治疗方案的选择都需要基于详细的临床评估，结合患者的身体状况、癌症分期以及预期的生活质量等因素，由专业医生团队精心制定个体化的治疗计划。在面对肺癌挑战时，全面理解并充分利用现有的多种治疗手段，将有助于提升治疗效果，最大程度地保障患者的生命质量和长期生存机会。

参考文献

[1]周彩存，吴一龙等，肺癌生物靶向治疗（第2版）［M］，2016，人民卫生出版社
[2]CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023
[3]CSCO小细胞肺癌诊疗指南2023
[4]徐瑞华，李进等，中国临床肿瘤学进展2022［M］，2022，人民卫生出版社
[5]徐瑞华，临床肿瘤学［M］，2021，科学出版社

责任编辑：肿瘤资讯
排版编辑：肿瘤资讯-Melody