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寻根溯源丨白血病也能自愈？记一例慢性粒细胞白血病患者的自发缓解

04月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

慢性粒细胞白血病（CML）约占成人白血病病例的15%。既往文献中很少描述不使用任何细胞毒性治疗即获得CML自发缓解的病例。而中断酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗以追求无治疗缓解（TFR）已经成为现行的CML管理指南中的一部分。2023年7月，Case Reports in Oncology报道了一例56岁男性，因白细胞增多就诊于血液科门诊，诊断为慢性期CML，但由于血液学和分子生物学指标均呈现自发缓解，未予以TKI治疗。

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病例介绍：不经意的发现：一例无症状CML患者

患者，男，56岁，有糖尿病史，目前病情稳定，口服二甲双胍治疗。患者因常规体检发现白细胞增多，转诊至血液科就诊。患者否认有任何症状，异常结果为偶然发现。无发热、体重下降、盗汗或反复感染的病史。近期无输血或疫苗接种史。无血液系统肿瘤家族史。曾有吸烟史，无饮酒史。

查体：生命体征稳定，未触及肿大淋巴结，无脏器肿大。6个月前的血常规完全正常。腹部B超仅示右肾小囊肿。

实验室检查：血红蛋白11.1 g/dL（参考范围13.5-17.5g/dL），白细胞26.8×10⁹/L（4-10×10⁹/L），中性粒细胞绝对值16.3×10⁹/L（2-7×10⁹/L），淋巴细胞计数4.3×10⁹/L（1-3×10⁹/L），嗜碱粒细胞计数1.6×10⁹/L（0.02-0.1×10⁹/L），血小板计数165×10⁹/L（150-400×10⁹/L）。LDH升高，为477 U/L。肝肾功能正常。外周血涂片示中性粒细胞增多，向左移，嗜碱粒细胞增多，提示CML。骨髓涂片和活检符合慢性期CML。Sokal评分0.8，提示中危。

荧光原位杂交分析检测到86%的分析细胞有BCR::ABL1重排，t（9；22）。染色体分析示异常核型；46，XY，t（9；22）（q34；q11.2）[31]/46，XY[4]。

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图1：荧光原位杂交分析和染色体分析

分子学检测单步RT-PCR检测到e14a2型BCR::ABL1基因融合阳性。定量RT-PCR显示本例血液中BCR::ABL1与ABL1比率为0.7117，BCR::ABL1拷贝数为65043个，ABL1拷贝数为91393个，对应于国际标准的78%。

诊疗经过：见证CML的自发缓解之旅

患者最初是因白细胞增多转诊至血液科就诊，当时尚未做出明确的CML诊断。门诊行相关诊断性检查，包括骨髓检查。由于白细胞计数升高不明显，未予以细胞毒药物治疗。两周后的复诊随访时，复查血常规显示血细胞计数好转。因此未予以开始TKI治疗，决定继续观察随访。

图片12.png 图2：CML诊断前后的CBC变化趋势

图片13.png 图3：CML诊断后BCR::ABL1/ABL1变化趋势

诊断之后两周，复查CBC示白细胞从初诊的26.8×10⁹下降至18×10⁹/L；再两周后，进一步下降至5.3×10⁹/L，且嗜碱粒细胞增多消失。分子学随访显示BCR::ABL1/ABL1由诊断时的78%（国际标准）在3个月和5个月时分别下降至3%和0.06%。6个月随访时，RTqPCR未检测到BCR::ABL1基因融合（灵敏度0.00001）。鉴于血液学和分子学均呈自发缓解，未予以开始TKI治疗。

寻根溯源：揭秘CML自发缓解之谜：可能的机制与研究方向

CML是一种髓系增殖性肿瘤，粒细胞系是主要增殖成分。大多数患者诊断时处于无症状的慢性期。典型的CML分期分为慢性期（大多数初诊患者）、加速期和急变期。如不治疗，CML的自然病史为慢性期缓慢进展，之后进入加速期和/或急变期。

识别高危CML患者对于选择合适的TKI至关重要。需要综合考虑证据、患者特征和医生经验来选择最佳TKI治疗。目前CML的主要研究领域包括基因表达、白血病干细胞、基因组学、遗传多态性、耐药基因和BCR::ABL1激酶区突变等。今后CML的治疗将主要集中于特异靶向CML-白血病干细胞的分子干预，目标是在停用TKI治疗后获得TFR。然而，不经治疗即获得CML自发缓解的报道非常罕见。

就CML而言，可能导致自发缓解的因素包括免疫反应、自然杀伤细胞活化、白血病细胞内的遗传改变和自发凋亡。免疫系统对白血病细胞的强烈反应，自然杀伤细胞的细胞毒活性增强，影响细胞信号通路、诱导凋亡或抑制白血病细胞增殖的遗传改变，都可能有助于CML的自发消退。然而，要全面理解这种现象的机制还需要进一步研究。

小结：CML自发缓解带来的启示：认识的局限与未来的希望

CML自发缓解是一种值得关注的现象。当遇到这种情况时，建议采取谨慎的方法。特别是对于细胞计数较低的个体，应密切监测临床和实验室指标，以确认缓解的稳定性。在最初几个月内应定期随访复查，确保持续缓解。

这位56岁男性CML患者诊断时即表现为自发性血液学和分子学缓解，所以诊断后未予以TKI治疗，在6个月的密切随访中持续保持深度分子学缓解。这是文献中报道的第三例CML自发性完全缓解病例，也是定量PCR监测BCR::ABL1融合基因时代的首例此类病例报告。但该病例中的自发缓解机制仍不明确，需要进一步研究。

CML自发缓解提示我们对该病可能还存在认识不足，今后的研究方向可能围绕免疫系统在控制白血病中的作用、白血病细胞的遗传学改变以及诱导凋亡的机制等。期待进一步的研究能揭示这一现象背后的奥秘，为今后CML的治疗提供新的思路。

考一考你

20多岁男性，腰背部疼痛伴炎性指标升高1个月余，全脊柱MRI示C3椎体骨髓水肿，T12、L5弥漫性骨髓水肿明显，T12椎体前缘楔形变。排除了许莫氏结节，还可能是什么情况？

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排除了许莫氏结节，患者最可能的情况是？

A、骨髓瘤/淋巴瘤
B、郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）
C、慢性复发性多灶性骨髓炎(CRMO)
D、骨转移瘤

上期“骨髓增生异常综合征患者的皮肤“坏疽”一例”的答案为D

参考文献

Alshurafa A, Ekeibed Y, Akiki S, Alzeyara M, Nawaz Z, Yassin MA. Spontaneous Remission in a Patient With Chronic Myeloid Leukemia: A Case Report. Case Rep Oncol. 2023;16(1):1073-1079. doi:10.1159/000533660

责任编辑：Mathilda
排版编辑：Mathilda

04月24日

韩朝

黑山仁和医院 | 肿瘤内科

CML自发缓解提示我们对该病可能还存在认识不足，