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寻根溯源丨多发性骨髓瘤并发组织细胞型Sweet综合征一例

03月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

Sweet综合征（SS）是一种急性发热性嗜中性皮肤病，典型的临床表现为突然出现的发热、外周血中性粒细胞增多以及疼痛性红斑斑块和斑疹。除了经典的以嗜中性粒细胞为主导的SS，还有一种罕见的组织细胞型Sweet综合征（HSS）。2023年7月，JAMA Dermatology报道了一例多发性骨髓瘤化疗后并发HSS的病例，凸显了HSS的罕见性和易误诊性，但其独特的组织病理学和免疫组化表现可助于诊断，且早期治疗可取得良好疗效。

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病例介绍：当骨髓瘤遇上皮肤“不速之客”

患者是一名60多岁的男性，10年前诊断为IgG-κ型多发性骨髓瘤。一个月前，因骨髓瘤复发而接受了伊沙佐米、来那度胺、地塞米松方案的首个周期化疗。10天前，患者出现发热，体温高达38.5℃，同时在颈部和躯干出现疼痛性皮疹，遂来皮肤科就诊。
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图1：患者胸部出现环状红斑斑块

体检发现患者颈部及躯干散在直径最大2cm的环状红斑斑块，中心为紫红色，并有结痂。右胸部可见一处呈“两色环状”的皮损：中心为紫癜，外周为红斑及水肿性边缘（图1）。实验室检查示全血细胞减少：白细胞2.3×10³/μL（参考范围3.5-9.8×10³/μL），血红蛋白12.1 g/dL（参考范围13.5-17.6g/dL），血小板29×10³/μL（参考范围130-400×10³/μL）；C反应蛋白升高，为3.31mg/dL（参考范围<0.30mg/dL）。血培养阴性。患者未使用粒细胞集落刺激因子类药物。医生对患者左胸部皮损行活检，送病理和免疫组化检查。

诊疗经过：Sweet综合征：罕见皮肤病的诊断与治疗

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图2：皮肤病理和免疫组化

皮肤活检病理示表皮下及真皮中层主要为单个核细胞的炎性浸润。这些单个核细胞胞核大而长，泡状，仅有一个不明显的核仁；胞质稀少，轻度嗜酸性。可见核碎屑，但无明显的白细胞碎裂性血管炎。乳头状真皮水肿不明显。免疫组化示浸润的单个核细胞CD68和髓过氧化物酶阳性（图2），而CD138阴性。据此诊断为组织细胞型Sweet综合征（HSS）。

给予口服泼尼松0.3mg/kg/d治疗。2周内，患者发热和皮疹消退。之后改用依沙妥昔单抗、泊马度胺、地塞米松方案继续治疗多发性骨髓瘤。2个月随访未见皮疹复发，多发性骨髓瘤的进展也得到控制。

寻根溯源：HSS：隐藏在皮肤深处的“甜蜜”杀手

HSS是Sweet综合征的一种罕见的组织病理学亚型，2005年首次由Requena等描述。其特征性病理改变被认为是真皮内主要浸润的髓过氧化物酶阳性的未成熟骨髓单核细胞，形态上类似于组织细胞。HSS的临床表现与经典的嗜中性粒细胞型SS相似，包括急性发作性疼痛性红斑斑块、发热和外周血白细胞增多伴中性粒细胞比例升高。

然而，已有少数HSS病例报道存在不典型的中性粒细胞减少，往往与磺胺类药物治疗或血液系统恶性肿瘤有关。HSS和经典SS均可继发于上呼吸道感染、炎症性肠病、类风湿关节炎、药物以及骨髓增生异常综合征、白血病、多发性骨髓瘤等血液系统疾病。有研究提示，与经典SS相比，HSS可能与骨髓增生异常综合征和血液恶性肿瘤的相关性更高。

已知与HSS相关的药物包括磺胺类药物、阿扎胞苷、哌拉西林-他唑巴坦以及硼替佐米和伊沙佐米等蛋白酶体抑制剂。在研究人员检索到的唯一一篇伊沙佐米相关HSS的病例报告中，HSS也是在该药首个治疗周期后发生的，与本例相似。一些病例报告提示来那度胺可能与经典嗜中性粒细胞型SS相关，但目前尚无来那度胺相关HSS的报道。由于无法进行激发试验，本例中患者多发性骨髓瘤复发和伊沙佐米或来那度胺用药，均有可能是诱发HSS的相关因素。

本例患者的皮肤红斑斑块需要与多发性骨髓瘤皮肤侵犯、多形性红斑、皮肤隐球菌病等进行鉴别。多发性骨髓瘤的皮肤侵犯并不多见，约占所有骨髓瘤的1%，多见于复发或进展期患者。其表现为躯干和四肢的红斑、紫红色斑块、结节。需要行CD138等浆细胞标志物的免疫组化检查，以排除骨髓瘤的皮肤病变。

多形性红斑也是本例需要鉴别的疾病，因为患者存在类似“靶样”皮损。此外，来那度胺罕有致多形性红斑的病例报道。但多形性红斑表现为典型的靶样皮损，至少有3种颜色层次，组织病理学可见界面性皮炎。皮肤隐球菌病多见于HIV/AIDS等免疫功能低下人群，包括血液恶性肿瘤以及使用全身免疫抑制剂等。其皮损好发于头颈部和四肢，可呈现多样的临床表现，如痤疮样丘疹、紫红色斑块、结节、大疱和溃疡等。

大多数HSS病例经口服皮质类固醇治疗后可获得良好疗效。如果是药物引起的HSS，应停用相关药物。

小结：HSS诊治的启示：警惕骨髓瘤患者的皮肤变化

本文报道了一例多发性骨髓瘤患者化疗后并发罕见的组织细胞型Sweet综合征。该病例提示，对于血液系统恶性肿瘤患者，如果出现发热、血细胞减少以及特征性皮疹，应考虑HSS的可能，并及时行皮肤病理检查和免疫组化检查明确诊断。早期使用口服糖皮质激素可取得良好疗效。对于非典型的SS，组织病理学和免疫组化检查有助于与多发性骨髓瘤皮肤侵犯、多形性红斑、皮肤隐球菌病等进行鉴别诊断。值得注意的是，某些药物如蛋白酶体抑制剂等可能与HSS的发生相关，应警惕其皮肤不良反应的可能。

考一考你

一个75岁男性骨髓增生异常综合征（MDS）伴del（5q）患者。4年前确诊MDS，服用来那度胺治疗，病情稳定。1个月前患者胸背部和上肢出现多个脓疱，迅速发展为大面积溃疡，疼痛明显。皮损病理如下图，患者可能的诊断是什么？

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A、坏死性筋膜炎
B、血栓性血小板减少性紫癜
C、Wegener肉芽肿
D、坏疽性脓皮病
E、皮肤结核

上期“一例罕见浆母细胞淋巴瘤的诊疗探索” 答案：D

参考文献

Yamaga M, Katayama S, Ota M. Fever, Pancytopenia, and Tender Erythematous Plaques in a Patient With Multiple Myeloma. JAMA Dermatol. 2023;159(7):785-786. doi:10.1001/jamadermatol.2023.1450.

责任编辑：Mathilda
排版编辑：Mathilda

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