在血液系统恶性肿瘤领域，每一位患者的经历都是“独一无二”的，但同时也存在着共通的挑战和治疗需求。面对这一领域内复杂多变的病例，医疗专业人员和研究者们不断追求更深层次的理解和更有效的治疗策略。正是基于这样的认识和需求，【肿瘤资讯】特别设立了“寻根溯源”专栏。
本专栏的设立，旨在通过深入分析和解读各类血液系统恶性肿瘤病例，为医疗专业人员提供一个交流和学习的平台。我们希望通过对病例的细致梳理，揭示疾病发展的规律，探索治疗的创新途径，从而提升临床决策的质量，优化患者的治疗方案。
通过这个专栏，我们期望能够搭建起一个桥梁，连接医生、研究者和患者，共同推动血液系统恶性肿瘤治疗的进步，为患者带来更好的生活质量和生存希望。
霍奇金淋巴瘤是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤，典型临床表现为无痛性淋巴结肿大、发热、盗汗、体重减轻等，但少数患者可出现多器官、多系统的罕见表现，导致诊断困难，延误治疗。今年2月17日，BMJ Case Reports杂志报道了一例以慢性腹泻、鱼鳞病样皮疹、结膜炎等为首发表现的霍奇金淋巴瘤患者，诊断过程曲折，本文对该病例作一整理，旨在提高大家对该病罕见临床表现的认识，减少误诊漏诊。
病例介绍：38岁男性顽固腹泻伴全身皮疹
患者男性，38岁，主因颈部淋巴结肿大2月余入院。伴有慢性非血性腹泻、恶心呕吐、全身皮肤脱屑、鳞屑样皮疹、双侧黏膜脓性眼分泌物，以及明显乏力。
图1：身体多个部位弥漫性鳞状皮疹，胸部红斑、片状皮疹，诊断为蜂窝织炎
查体见颈部双侧可触及质硬、无压痛、固定的肿块，胸部可见红斑、脱屑，眼部可见结膜充血、周围结痂。急诊行颈部CT示双侧颈部及锁骨上巨大淋巴结肿大，伴周围炎性改变，考虑淋巴结炎可能。胸部CT示右侧颈部、锁骨上及腋下淋巴结肿大。 
图2：右侧颈部坚硬、肿胀，表皮可见红斑，颈部CT显示双侧颈部肿大，右侧大于左侧，颈及锁骨上淋巴结病变，伴有炎症和内部淋巴结伴坏死，右侧腮腺和下颌下腺水肿增大
实验室检查示白细胞及中性粒细胞升高，血沉及CRP明显升高，乳酸升高。初步考虑淋巴结炎及颈部坏死性筋膜炎，给予抗感染治疗。同时行感染、风湿免疫及肿瘤等相关筛查。结果示新冠病毒核酸阳性，EB病毒IgG及巨细胞病毒IgM阳性，HIV阴性，免疫球蛋白大致正常。首次淋巴结活检未见淋巴组织。皮肤科会诊认为皮疹符合鱼鳞病表现，皮肤活检病理示轻度棘层增厚、海绵水肿及角化不全。风湿免疫相关抗体均阴性。腹泻相关病原学检查未见异常。结肠镜检查未见肠腔病变。
考虑到患者以慢性腹泻为主要表现，伴皮肤黏膜受累，且常规检查未发现感染性及自身免疫性病因，最终行二次淋巴结活检，病理诊断为结节硬化型霍奇金淋巴瘤。全身PET-CT未见膈下淋巴结受累。
诊疗经过：多系统受累，诊断艰难，揭秘霍奇金淋巴瘤诊治的曲折历程
患者入院后，根据颈部淋巴结肿大伴炎性改变的影像学表现，以及感染相关的实验室检查结果，初步考虑淋巴结炎及坏死性筋膜炎，遂给予广谱抗生素（哌拉西林-他唑巴坦、克林霉素及万古霉素）及支持治疗。眼部给予红霉素眼药水治疗结膜炎。病毒感染给予对症处理。
鉴于免疫功能可能存在缺陷，完善了相关检查，包括免疫球蛋白、T细胞亚群、HIV筛查等，除轻度IgA降低外，其余大致正常，尚不支持原发性免疫缺陷。
对于原因不明的慢性腹泻，进行了相关病原体检测，包括结核杆菌、寄生虫、病毒等，以及组织转谷氨酶抗体、粪便脂肪等特殊检查，均未见异常。结肠镜检查肠黏膜未见溃疡、肉芽肿等病变。腹部CT也未发现肠道及腹腔淋巴结肿大。腹泻给予止泻剂对症处理，同时补充维生素矿物质等。
图3：皮肤活检病理示轻度棘层增厚、海绵水肿及角化不全，符合鱼鳞病表现
全身多处皮疹给予润肤、保湿等处理。皮肤科会诊后行皮肤活检，病理改变符合鱼鳞病表现。除外甲状腺功能减退等内分泌因素后，结合低维生素A水平，考虑慢性腹泻导致维生素A缺乏有关。
患者先后做了2次淋巴结活检，首次未获取到淋巴组织，二次活检明确诊断为结节硬化型霍奇金淋巴瘤。全身PET-CT显示病变仅局限于膈上淋巴结。遂给予ABVD（多柔比星、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）方案化疗，同时停用博来霉素。1个疗程后患者食欲及体力明显改善，腹泻、皮疹基本消退，颈部肿块明显缩小。此后患者继续规律化疗，疗效良好。
寻根溯源：慢性腹泻、鱼鳞病、反复感染，霍奇金淋巴瘤罕见临床表现大盘点
本例霍奇金淋巴瘤患者的独特之处在于罕见的临床表现——慢性腹泻伴全身性皮疹。文献中仅有个别病例报道霍奇金淋巴瘤出现慢性腹泻，多因肠道受直接侵犯所致。而本例患者结肠镜及活检排除了肠道受累，因此推测慢性腹泻更可能是肿瘤引起的全身炎症反应导致，这在既往鲜有报道。
鱼鳞病样皮疹作为霍奇金淋巴瘤的副肿瘤综合征，目前国际上也仅有少数病例报告。本例患者全身广泛皮疹，结合组织病理改变，除外内分泌等其他因素后，考虑与淋巴瘤导致的维生素A缺乏有关。
另一方面，霍奇金淋巴瘤可引起细胞免疫功能紊乱，使患者易于感染。该患者入院时即合并多种病毒感染，且常规免疫功能检查未见明显异常，具有一定的迷惑性。部分患者确诊霍奇金淋巴瘤前可能仅表现为反复感染而无明显淋巴结肿大，需引起足够重视。
此外，本例还提示对于原因不明的慢性腹泻、多系统受累，应将淋巴瘤纳入鉴别诊断。尤其伴有淋巴结肿大时，应尽早行淋巴结活检等以明确诊断，避免延误治疗时机。必要时可多次活检。
患者经化疗后，腹泻、皮疹等多种症状均明显缓解，间接支持其与淋巴瘤相关。淋巴瘤引起的副肿瘤综合征临床表现多样，病因复杂，目前认为可能与肿瘤分泌的细胞因子、自身免疫反应等有关，但仍有待进一步探索。
小结：霍奇金淋巴瘤“伪装”多端，临床诊断需提高警惕
霍奇金淋巴瘤是一种常见的淋巴系统恶性肿瘤，典型临床表现为无痛性淋巴结肿大及B症状。但部分患者可有罕见的、多系统受累的首发表现，如慢性腹泻、皮肤黏膜损害、反复感染等，极易导致漏诊，延误治疗。这可能与淋巴瘤导致的免疫功能紊乱、全身炎性反应等有关。
对于原因不明的慢性腹泻、多系统受累表现，尤其伴淋巴结肿大时，应提高对淋巴瘤的警惕，尽早行淋巴结活检明确诊断。对于初次活检阴性者，可结合临床表现，必要时多次活检。
明确诊断后，应尽早给予规范化疗。随着肿瘤负荷减轻，淋巴瘤相关的全身表现如腹泻、皮疹等可能逐渐缓解。但副肿瘤综合征的发生机制目前尚不完全清楚，有待进一步研究。
Allen JM, Simpson HM, Jodon G. Chronic diarrhoea and ichthyosis vulgaris: a rare presentation of Hodgkin's lymphoma. BMJ Case Rep. 2024;17(2):e257513. doi:10.1136/bcr-2023-257513
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