近年来前列腺癌治疗手段不断变迁，新型药物层出不穷，但雄激素剥夺治疗（ADT）仍为前列腺癌治疗的基石。其中，促性腺激素释放激素（LHRH）药物是最常用的一类ADT治疗药物，可有效控制睾酮至去势水平，延缓疾病发展，提高生存获益。为了进一步了解我国临床医生针对ADT以及睾酮监测的诊疗观念，优化治疗策略、提升患者治疗效果提供依据，中国初级卫生保健基金会开展了一项针对中国临床医生ADT与睾酮监测临床现状的全国性调研。
1.数据来源及统计
本次调研采用统一格式的线上调研问卷，共收回75份有效问卷，覆盖全国15个省份（省/自治区/直辖市/特别行政区）的40家医院，其中37家为三级甲等医院。在参与调研的医生中，主任医师10人（13%），副主任医师24人（32%），主治医师18人（24%），住院医师23人（31%）。将回收的问卷进行统计分析，包括相关答案的分布情况、相关事件的发生频次和发生率等。
该项调研旨在了解临床前列腺癌领域ADT现状，以及当前医生关于睾酮监测的诊疗观念
2. 前列腺癌ADT使用观念调研结果
本次调研问卷的内容主要涉及前列腺癌患者ADT应用情况、睾酮监测现状以及随访现状。
2.1患者情况统计
受访医生中，有54位医生管理前列腺癌患者数量≤40例/月，14位医生管理患者数量41~80例/月，7位医生管理患者数量>80例/月。根据疾病阶段来看，受访医生管理的前列腺癌患者中，局限期前列腺癌占比最高，接下来依次为转移性激素敏感性前列腺癌、局部进展前列腺癌和去势抵抗性前列腺癌。
2.2 ADT应用情况评估
调研结果显示，受访医生管理的前列腺癌患者中，有较大比例的患者正在接受ADT治疗。受访医生对于最近一个月对于接受去势治疗的前列腺癌患者，常处方的LHRH药物为：曲普瑞林（n=54）、戈舍瑞林（n=67）、亮丙瑞林（n=38）和地加瑞克（n=11）。受访医生在处方LHRH药物是，最常选择的剂型前3位依次为：较多选择3月剂型的（n=42，56%）、1月和3月剂型比例接近的（n=6，26.7%）、较多选择1月剂型的（n=42，8%）。
受访医生选择LHRH药物剂型的原因的调研结果显示，相比1月剂型，3月剂型更加受到临床医生和患者认可，受到认可的主要原因包括：“相比于1月剂型，3月剂型在减少注射次数的条件下能达到相同疗效”、“临床应用经济性更好，减轻患者疾病负担”以及“一年仅需注射4次，患者依从性更好”。
此外，还对受访医生推荐患者使用6月剂型的意愿度进行了评估，调研结果显示，53.3%受访医生表示非常推荐（10分，n=40），另有11位和9位医生推荐6月剂型的意愿度评分分别为9分和8分（0-10分，选择分数越高，推荐患者使用的意愿度越高）。
还对受访医生对6月剂型的使用观念进行了调研，除19位医生跳过本题作答或无效作答；1位医生表示优势不明显外，其他医生认为相比与其他剂型，6月剂型的临床优势主要包括：“减少注射次数”、“减轻经济负担”、“依从性较高”以及“用药方便”。此外，受访医生认为相比于其它剂型，6月长效剂型在临床应用的不足之处包括“随访难度增加”、“影响病情观察”和“费用较高”（40位医生跳过本题或无效作答）。
3.前列腺癌睾酮监测现状
●该项调研还对目前前列腺癌患者睾酮监测现状进行统计。调研结果显示，基本全部受访医生（99%）都认可对前列腺癌患者进行PSA检测时，需要同时对睾酮水平进行监测。
●受访医生认为需要监测患者睾酮水平的情况包括：诊断时进行基线睾酮检测、LHRH药物使用前、最初3个月以及每次注射前都需要进行检测睾酮、观察到PSA升高时也需要检测。
●对前列腺癌患者进行ADT治疗时，67%受访医生（n=50）认为最佳的睾酮控制水平需<20ng/dL(0.694nmol/L)，22%受访医生（n=16）认为睾酮需<10ng/dL(0.347nmol/L)，11%受访医生（n=8）认为睾酮需<50ng/dL(1.735nmol/L)。
●目前受访医生所在医院已开展的睾酮检测方法主要为化学发光免疫分析法、放射性免疫分析法和液相色谱-质谱联用法（21位受访医生作答时选择“不了解”）
4.前列腺癌随访现状
在受访医生管理的前列腺癌患者中，能够遵医嘱定期来医院进行随访的患者比例占大多数；而当前临床上前列腺癌患者内分泌治疗开始后，一般的随访间隔时间以1~3个月为主。在受访医生所在医院中，已经有超过一半的医院开展了个案管理模式，对前列腺癌患者进行更精准的疾病管理。受访医生所在应用对前列腺癌患者开展个案管理时，最常囊括的团队成员前三位分别为泌尿外科医生、肿瘤科医生、责任护士，其次依次为个案管理师、疼痛治疗师、临床药师、营养师和心理医生。
5. 前列腺癌ADT与睾酮监测临床现状调研结果讨论
5.1. 前列腺癌疾病负担重，应重视早筛早诊早治
近年来我国前列腺癌患者数量呈明显上升趋势，2015年中国前列腺癌的总体发病率为11.05/10万人，到2020年中国前列腺癌发病率已升高至15.6/10万人1。从调研结果亦可略窥一二，有28%的受访医生每月管理的前列腺癌患者超过40例，说明随着前列腺癌的发病率上升，患者个人和社会医院的疾病负担都在日益加重。
既往调查数据显示，我国前列腺癌初诊病例以临床中晚期居多，临床局限性病例数量偏少2。在本项调研结果中，受访医生管理的患者中局限期前列腺癌占比高，而局部晚期前列腺癌及转移性前列腺癌占比相对较少，可能是与近年来我国大力推进前列腺癌早期筛查及早诊早治的医疗策略有关。这也再次说明对高风险人群进行前列腺癌筛查，发现早期前列腺癌患者并予以规范化治疗，是改善我国前列腺癌患者预后的重要手段2。
5.2. LHRH药物长效剂型起到保疗效，促便利，降频次，减负担的作用
ADT药物作为前列腺癌的治疗基石，可以降低睾酮并稳定维持于去势水平以下，目前广泛应用于局限期到转移期的所有疾病阶段，并获得了国内外指南与共识的一致推荐3-5。调研结果显示，有较大比例的前列腺癌患者正在接受ADT治疗，这反映了ADT治疗目前仍然是我国前列腺癌患者的主要治疗手段。
LHRH激动剂是一类被广泛用于治疗局部晚期和转移性前列腺癌患者的ADT药物，主要有曲普瑞林、戈舍瑞林、和亮丙瑞林三种，由于剂型多样，给药方式便捷，已广泛被患者所接受。从调研结果来看，受访医生选择ADT治疗药物更倾向于曲普瑞林和戈舍瑞林。在对LHRH药物进行处方时，医生更青睐3月剂型。大多数受访医生认为3月剂型在保证疗效的同时，能够减少频繁注射对患者生活质量的影响以提高其依从性，还能降低经济负担。这也反映了药物疗效、经济负担、注射频率和治疗依从性仍是我国LHRH药物治疗的主要需求。
此外，大多数受访医生对向患者推荐6月剂型表达了较高的意愿，并认为灵活方便、经济负担低和依从性高等都是6月剂型的优势。英国的一项LHRH激动剂真实世界研究结果显示，每6个月注射1次LHRH激动剂不仅节约了报销费用，也减少了患者高频率就诊和检查的负担，改善了患者治疗体验且未发现安全问题6。此外，延长注射间隔不仅可降低经济负担，也可改善治疗依从性和治疗效果。George等研究表明与1月剂型相比，应用3月剂型或6月剂型更加灵活方便，减少了前列腺癌患者的焦虑和心理压力7。该研究还显示，接受6月剂型LHRH激动剂患者的依从性是接受3月剂型患者的2.6倍（OR=2.6，95%CI 1.9～3.6），体现了延长LHRH激动剂注射间隔的重要性7。本调研结果也与叶定伟教授开展的一项LHRH激动剂治疗前列腺癌的现状调查结果保持一致8。
5.3 重视睾酮管理，加强前列腺癌规范化诊疗
睾酮管理贯穿前列腺癌诊断、评估、治疗及预后评价多个过程，对于不同疾病阶段的患者均具有重要临床意义。因此国内外指南共识都推荐应该进行规律的睾酮检测和结果分析，本次受访医生也普遍认可这一观念。
睾酮与前列腺癌的发生发展、风险评估、治疗选择和疗效评价存在相关性，是评价ADT疗效的关键指标。《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》9亦推荐在重要的疾病阶段起始点（确诊、复发、新发转移、CRPC等）和治疗切换点（治愈性治疗、ADT方法改变、化疗等其他治疗起始等）需检测睾酮作为基线值，为后续诊疗提供参考；ADT开始前及治疗6个月内每月规律检测睾酮。这也与调研结果中受访医生的对睾酮检测情况的观点保持一致。
对于睾酮的最佳控制水平，本调研中2/3的医生都认为应该<20ng/dL，近年来的前列腺癌相关研究不断为睾酮管理带来理念更新10。有研究表明11，ADT治疗6个月时，与睾酮水平≥20 ng/dl的患者相比，睾酮水平＜20 ng/dl的患者进展为CRPC的时间显著延长（48个月与24个月，P=0.025）。多因素分析结果证实12，睾酮水平＜20 ng/dl是患者具有更长总生存期（overall survival，OS）的独立预测因素。此外，也有研究结果显示，将睾酮抑制于更低的水平（＜20 ng/dl），发生睾酮逃逸的比率将显著减低（HR=0.38，P=0.0012）13。因此，2021版睾酮管理共识也首次推荐ADT期间睾酮下降到更低水平（即深度降酮，T<20ng/dL)，与更佳的疾病预后和转归相关9。
5.4 规律随访是前列腺癌诊疗过程中的重要一环
前列腺癌是一个需要进行长期治疗的疾病，并且在不同疾病阶段都需要进行规范化随访。调研结果显示，目前大多数患者能够谨遵医嘱，定期随访。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版》14提到，前列腺癌ADT治疗的随访需要监测PSA和睾酮的变化，并且推荐在开始内分泌治疗后第3月和第6个月进行初步随访评估。这与调研结果中受访医生所持的随访频次观念基本保持一致。
总结
本项调研虽然规模并不大，但地域分布较广泛，受访医生和所在医院具有多样性和一定代表性。调研结果揭示了当前我国泌尿医生对于前列腺癌ADT治疗及睾酮检测的诊疗观念，对于进一步提高我国前列腺癌患者在治疗中的受益提供了改进方向。未来需要寻找更加有效、简便、经济的治疗方案，以满足我国前列腺癌患者巨大的的临床治疗需求；同时也要进一步规范我国临床医生的ADT诊疗观念，从而提高前列腺癌的规范化诊疗水平。
1. Sung H, et al. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2021, 71(3):209-249.
2. 赫捷,等. 中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）.中华肿瘤杂志, 2022, 44(1):29-53.
3. 2023CSCO前列腺癌诊疗指南
4. Prostate cancer-NCCN Guidelines Version 4.2023.
5. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2023
6. Cornford P,Jefferson K,Cole O,et al. Effects of initiating01switching to a six-monthly triptorelin formulation on prostate cancerpatient-healthcare interactions and hospital resource use : a realstudy [J]. Oncol Ther,world , retrospective , non-interventional2018,6:173-187.
7. George G, Garmo H, RudmanS,et al.Long-term adherence toGnRH agonists in men with prostate cancer.A nation-widepopulation-based study in prostate cancer data base Sweden.Scand J Urol ,2020,54:20-26.
8. 顾伟杰，叶定伟. 促性腺激素释放激素激动剂治疗前列腺癌的现状调查[J].中华泌尿外科杂志，2021，42（10）：747-751.
9. 《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》（2021版）
10. 卞晓洁，叶定伟. 前列腺癌雄激素剥夺治疗的新思路——睾酮最大控制临床研究新进展［J］. 中国癌症杂志, 2021, 31 (12): 1209-1214.
11. Ding M,Lee T ,Lena RD.et al. MP2204 lnvestigating the impactof a low testostemne threshold on castration-resistance pmgression in patients on continuous andrgen deprivationtherapy.Urol.2019.201(Suppl4):e317-e318.
12. Yamamoto S,Sakamoto S,Minhui X,et al. Testostemne reduetioof ≥480 ng/dL predicts favorable prognosis of Japanese men withadvanced prostate cancer treated with androgen-deprivation therap.Clin Genitourin Cancer .2017.15 :e1107-e1115.
13. Takei A,Sakamoto S,Wakai K,et al. Duration of androgendeprivation therapy and nadir of testosterone at 20 ngdL predicttestostemne recovery to supracastrate level in pmstate cancepatients who received external beam radiotherpy. Int J Urol .2018.25 .352-358.
14. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版
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