在KEYNOTE-695关键上市Ⅱ期研究中，TAVO-EP（一种瘤内注射质粒联合电穿孔技术的局部表达IL-12的基因疗法）与帕博利珠单抗的“强强联合”免疫疗法并未达到主要终点。与2年前开展的NCT02493361获得的41%的客观缓解率（ORR）相比，相同用药方案、同样在黑色素瘤患者中应用的KEYNOTE-695仅仅取得了10.2%的ORR。是什么样的原因导致了患者应答率在短短2年内快速下降？在基础领域已得到反复验证的细胞因子联合免疫检查点抑制剂疗法前景几何？如何看待基础研究向临床用药方案的转化过程？
2024年3月7日晚7:30，“2023年肿瘤十大‘未’成功临床试验多领域研讨” 活动成功举办第九期——KEYNOTE-695：IL-12基因疗法与PD-1联用方案挑战晚期黑色素瘤二线治疗失败。直播间问题解答与回放链接如下。
会议要点
研究：KEYNOTE-695
药物：TAVO-EP（IL-12基因疗法）联合帕博利珠单抗（抗PD-1单抗）
适应证：晚期不可切除的PD-1耐药黑色素瘤后线治疗
讨论重点：
1. IL-12等细胞因子治疗的递送载体选择需要考量哪些因素？
2. 如何从机制上考量PD-1原发和继发耐药？在逆转免疫耐药方面，基础领域的研究有何突破？
3. 细胞因子联合免疫疗法能否如愿“1+1＞2”？
直播间问题解答
（解答内容仅代表嘉宾个人观点）
Q：如何分析KEYNOTE-695失败的原因？
王昊天博士：药物在人体内发挥作用需要有两个先决条件：第一是药物在目标部位是否有足够高的暴露浓度；第二是作用局部是否有足够多的靶点让药物发挥作用。对于以IL-12为代表的细胞因子，临床应用的一大阻碍就是系统给药导致的全身不良反应，局部给药是避免严重不良反应、增加作用局部药物浓度的很好的解决方法，但针对KEYNOTE-695选择与抗PD-1联用的产品TAVO而言，我们发现在药物的整个开发过程中，Oncosec公司都没有披露出非常准确的药代动力学（PK）结果，这可能预示了这一疗法无法达到稳定的局部IL-12表达，也预示了后续可能难以获得稳定的疗效。
吴艳女士：KEYNOTE-695的失败涉及了临床研究中的多个方面。首先，在执行方面，涉及了瘤内注射、电穿孔技术等多个复杂的给药流程，这些流程的规范性和一致性在国际多中心研究中面临着巨大的挑战，也会导致较大的变异度。这可以从试验不同阶段披露的数据间的差异中窥见一二。此外，研究者评估和盲法独立评审委员会（BICR）评估在本研究中存在较大差异，这也是导致最后未达到主要终点的重要原因。这种差距在前期数据披露时就初见端倪，但申办方并未及时发现或纠正这些差异，导致最终累积成失败的结果。因此，对BICR的选择和资质评估也是临床试验执行过程中的重要一环。还有一点是关于入组人群的把控，在试验的初期和后期入组的患者是否具有疾病和治疗背景的一致性，是否存在人口学差异，都是需要评估的部分。缺乏可靠的PK数据、IL-12的个体表达差异可能进一步加大了治疗效果的异质性。另外，早期的概念验证（POC）研究对受试者的选择是基于生物标志物的，即特异性选择T细胞浸润程度不足或耗竭的患者，这样筛选出的患者更加具有针对性，在机制上也有相应的理论支持，这部分患者也的确更容易在免疫联合疗法中获益。而在KEYNOTE-695中，申办方选择了临床标准作为依据，但两者之间没有明确的相关性，导致入组患者可能并非真正的获益人群。最后，KEYNOTE-695纳入了较多多程治疗失败的患者，这部分患者可能本身即处于疾病晚期，难以从任何治疗中获益。
结合试验的最终结果，对于TAVO+帕博利珠单抗联合疗法而言，随机对照研究可能比单臂研究更容易获得阳性结果。首先，作为免疫治疗，生存比ORR的获益往往更加显著，选择以生存结局为主要终点的随机对照研究可能成功率更高。此外，随机对照研究有助于平衡入组患者的背景带来的混杂因素，从而避免时间、空间等差异造成的失败结局。
Q：如何看待NCT02493361和KN-695两个类似的临床试验却出现了相差很大的结局？
王昊天博士：结合KEYNOTE-695本身和前期的NCT02493361来看，我们可以发现一个突出的特点，就是小样本或前期临床试验结果与后期的大队列结果不完全相符，这在临床试验中是一种比较常见的情况。针对KEYNOTE-695而言，局部IL-12暴露浓度和PD-1靶点是否具有一致性是联合用药方案能否成功的关键，而不同患者中二者的关系可能具有很大的异质性。对于某些患者而言，局部IL-12的高浓度和PD-1的高表达同时存在，这也可以解释在前期试验中出现了相当一部分完全缓解（CR）的患者；而对于其他患者而言，情况可能并不都如此理想。由于KEYNOTE-695既缺乏可靠的PK和药效动力学（PD）关系，也没有对前期试验进行后续的亚组分析或对入组人群进行严格的规定，导致在大样本研究中出现了较大的变异。
Q：如何看待以IL-12为代表的细胞因子联合免疫治疗的应用前景？
王昊天博士：从投资角度看，某个领域的新疗法开发一旦成功，就会形成较大的头部优势，但先行者注定需要披荆斩棘，在前期做出更多的探索。PD-1耐药人群依旧是一个广阔的市场，逆转耐药也具有很大的临床应用前景，但对于IL-12及其他细胞因子而言，距离真正在临床上得到应用可能还需要更多基础理论和临床研究的支持。
Q：如何看待免疫检查点抑制剂的耐药机制？基础研究领域对逆转耐药有何进展？
张赟教授：从目前来看，所有免疫联合疗法可能都面临着一个共同的问题，即相比血液系统肿瘤来说，实体瘤具有高度的异质性和复杂性，这主要体现在实体肿瘤的局部微环境上。尤其对于后线乃至末线治疗的患者，肿瘤局部可能不仅存在多种基因突变，也存在各种表观遗传改变和细胞状态的异常，肿瘤和免疫细胞的基因型和表型都可能会导致对靶向治疗和免疫治疗的无应答。在设计针对晚期癌症患者的抗PD-1联合治疗时，需要先了解清楚真正的“敌人”是什么，即对目标患者群体进行精准的定位，比如关注局部M2或Treg富集导致免疫抑制的患者群体，并针对他们的特点设计特异性的新疗法。
另一方面，现有的很多疗法在机制上的验证和早期的PK/PD数据都来自于小鼠模型，但小鼠模型的代表性往往有限，很多在小鼠模型上效果卓越的疗法都无法真正走向临床。此外，不同基因背景、不同品系、不同荷瘤的小鼠模型之间也存在很大的差异，究竟什么样的小鼠模型能真正反映某一瘤种，也没有完全的定论。在看待前期试验，尤其是基础实验的结果的时候，我们也应该关注它们选择的验证模型，而非仅仅看到阳性的结果。而如何更加真实地模拟患者的情况，也是基础医学和转化医学需要进一步推动的研究方向。
Q：如何看待基础研究对新药研发的作用？
张赟教授：只有在充分的基础研究成果的基础上，找到有针对性的靶点，才能开发出更加有效的新药，并定位出可以从新疗法中获益的人群。以检查点抑制剂为例，在前期基础研究中找出药物作用靶点，并通过模型推测有效人群，才能最大程度开发出药物的潜力。此外，基础研究对药物的用法和用量也有一定的提示作用。
尽管有些观点认为基础研究结果对临床应用的影响有限，在应用中看到获益的方法应该尽快推动，但对作用机制有更进一步的了解、按图索骥，有时也能更好地助力药物研发过程。如果我们反观过去的肿瘤领域研究进展，对复杂机制认识的加深还是在很大程度上助力了新疗法的建立，比如HER2和EGFR的靶向治疗，以及以检查点抑制剂为代表的免疫治疗，都是在前期充分的机制研究的支持下做出的研发工作。而像目前认识依旧有限的TIGIT等靶点，尽管临床研究有了广泛的开展，但由于肿瘤微环境的复杂性和机制探索的有限，临床领域的进展也相对缓慢。
一方面，在基础研究更加深入的时候推进临床试验可能会获得更多优势；另一方面，在临床研究早期阶段加入机制相关的研究，尤其是分析成功和失败的案例的生物学特点，可以为后续疗法的适应证和适应人群选择提供非常重要的信息。特别是对早期失败案例的分析和探索，可能是后续研发避免失误的关键。机制研究是一个需要时间和耐心的过程，可能在短期内无法获得较大的收益，但我们不要低估坚持机制研究所能取得的成果，也不要为了追求短期收益而放弃长久的努力。
Q：如何看待不同的细胞因子局部表达方法？
吴艳女士：首先，细胞因子的疗效往往依赖于局部暴露量，而系统性给药造成的全身毒性是制约局部浓度的重要因素，也是导致临床研究无法对应基础研究成果的可能原因。因此，局部给药是解决细胞因子空间分布问题的重要方法。此外，瘤内注射可以局部激发免疫反应，在时序性上也存在优势。mRNA载体是一种比较理想的局部表达方式，不仅具有稳定可靠的PK数据，而且可以在局部实现持续性表达，降低临床应用剂量。相比较另一种热门方式融合蛋白，mRNA的ADA（Anti-drug antibodies；抗药抗体）风险更低；相比质粒等DNA载体，mRNA可以免去入核和转录过程，递送效率更高，且个体表达差异更小，瘤种适用范围也更广；相比病毒载体等容易被人体免疫系统识别和清除的递送方式，mRNA是一种更加稳定、安全、持续的表达载体。结合近期TIL疗法的进展，IL-12装备的TIL也是未来细胞因子相关疗法的热门选择之一。
Q：PDX（Patient-derived tumor xenograft；病人来源肿瘤异种移植）模型和类器官在免疫治疗的基础研究领域是否存在应用前景？
张赟教授：尽管小鼠模型在肿瘤研究中有不可替代的作用，但它与真实的患者间依然存在较大的差异。类器官可以在ex-vivo条件下，将患者的肿瘤细胞、基质细胞和免疫细胞进行共培养，从而更好地模拟患者体内的真实肿瘤微环境。在过去的5到10年间，探索共培养方式和如何更好地模拟患者体内情况的研究也层出不穷。但目前，类器官和共培养模型都尚未成熟，这些模型对于患者药物反应的预测依然存在局限性。目前类器官和PDX模型的应用还主要集中在药敏筛选上，但随着技术的进步和基础理论的发展，这些模型的应用场景可以得到进一步的拓展。尤其对于免疫治疗机制的探索而言，结合不同模型得到的数据是非常重要的。一方面，经过基因改造的小鼠模型仍然非常重要，可以反映出不同刺激下免疫系统的真实状态；另一方面，结合人群数据和患者样本得到的类器官等模型也可以更好地模拟患者的真实状态。我们可以将这些数据进行有机结合，以得到更好的应用效果。
Q：如何看待IL-12在临床上的应用前景？
刘冬妍博士：作为临床医生，首先考虑的是IL-12疗法的用药方式。近年来的IL-12相关治疗主要采用瘤内注射的方式，这是出于控制全身不良反应、提高局部药物浓度的考虑，但在一定程度上制约了适应证的选择，这也是目前局部表达细胞因子的疗法共同面临的问题，只有黑色素瘤、神经纤维瘤等可及性较好、位于体表的肿瘤，或恶性间皮瘤等存在胸腔注射治疗可能的患者，才可能适合应用这种给药方式。另一方面，细胞治疗的长足发展是细胞因子再度热门的重要原因。将细胞因子与改造后的细胞联合应用，或直接将细胞因子加入细胞改造过程，都具有提高细胞治疗有效性的潜力。尤其是CRISPR技术的发展使得细胞的基因改造具有更高的效率、准确性和安全性，细胞因子修饰的免疫细胞可能会成为细胞治疗的重要发展方向。此外，结合今天讨论的两个临床试验，联用IL-12对提高黑色素瘤患者的免疫治疗应答率具有一定的潜力，尤其是在treatment-naïve的患者中，这种潜力可以得到更好的体现。尽管IL-12可能难以逆转免疫耐药的结局，但在新辅助治疗和前线治疗中仍然可能占据一席之地。
直播回放
【第九期】KEYNOTE-695：IL-12基因疗法与PD-1联用方案挑战晚期黑色素瘤二线治疗失败 | 2023年肿瘤十大“未”成功临床试验多领域研讨
排版编辑：Linda
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