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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十二期！初诊IV期难治性HER2阳性乳腺癌患者，外科手术究竟应何时介入？

02月27日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年1月23日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十二期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期1月23日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀中国医学科学院肿瘤医院王靖教授担任特邀顾问，内蒙古医科大学附属医院白俊文教授、锦州医科大学附属第一医院翟振华教授与复旦大学附属华山医院金贻婷教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院孙思文博士分享了一例初诊IV期HER2过表达型乳腺癌患者病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，56岁，已绝经，无特殊既往病史。

2021-5 右乳局部皮肤红肿、粗糙，伴皮温增高，自服抗生素治疗效果差，症状逐渐加重。
2021-9 来我院就诊。超声检查提示右乳多发实性肿物（BI-RADS 5级），右腋下多发肿大淋巴结。

乳腺核磁提示右乳病灶，BI-RADS 5级，乳腺癌；右侧腋窝多发增大淋巴结，淋巴结转移；右乳皮下及右侧胸大肌水肿改变；胸骨右侧旁多发结节，考虑增大的内乳淋巴结，转移可能。

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图1.患者基线MRI

胸部CT提示，右腋窝淋巴结、右内乳淋巴结、右锁骨区淋巴结增大，考虑转移；肺内微小结节，建议随诊。

图2. 患者基线胸部CT

PET-CT提示，右侧乳腺多发高代谢灶，考虑恶性，乳腺癌可能；右侧腋窝、右侧内乳动脉旁、右侧锁骨上下多发高代谢淋巴结，考虑转移。

穿刺活检后复旦大学附属肿瘤医院病理会诊提示，右乳浸润性癌，非特殊型，伴原位导管癌，脉管侵犯（+）；免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（30%）

临床诊断：

右乳炎性乳腺癌（cT4N3M0），右腋窝、右内乳、右锁骨上下淋巴结转移。
分子分型：HR-HER2+

治疗方案：

TCbHP（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）

2022-1，治疗4周期后，右乳原发病灶疗效达到CR，腋窝淋巴结疗效CR。

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图3. 治疗4周期后疗效评估

胸部CT提示，肺内新发结节，最大达到14×9mm，考虑转移。 图4.png

图4. 治疗4周期后肺内新发结节

更改方案为晚期一线治疗：曲妥珠单抗+吡咯替尼+卡培他滨。

治疗2个月，4个月后疗效评估提示肺部结节缩小，疗效达到CR。

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图5.治疗2个月、4个月后疗效评估

2023-3，持续治疗14个月后，乳腺肿物增大，腋窝淋巴结增大，考虑病情进展。PFS1=14个月。

图6. 2023-3乳腺病灶进展

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图7. 2023-3 腋窝淋巴结进展

二线治疗：T-DM1

治疗5周期后，乳腺病灶稍增大，腋窝淋巴结略增大，肺结节维持CR。

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图8. T-DM1治疗5周期后疗效评估

三线治疗：T-DXd

治疗8周期后，乳腺病灶变化不大，腋窝淋巴结同样未见明显减小，为疾病稳定状态；肺内无明显转移结节，锁骨上下无肿大淋巴结。

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图9. T-DXd治疗8周期后疗效评估

问题讨论：

1. 患者接受TCbHP方案治疗4周期后，乳腺及腋窝、内乳、锁骨区淋巴结CR，但肺内新发多个结节，是否考虑为肺转移？下一步应如何治疗？
2. 患者经T-DM1治疗5周期后，乳腺、腋窝淋巴结略增大，是否需考虑更换治疗方案，是否有局部治疗机会？
3. T-DXd治疗8周期后，患者乳腺、腋窝淋巴结稳定，其余病灶缓解，下一步治疗方案应如何抉择，是否有局部治疗机会？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，白俊文教授、翟振华教授与金贻婷教授各自分享了对该病例的见解。

白俊文教授：该患者初始治疗方案选择规范，原发病灶及淋巴结好转的前提下肺部新发结节，该处转移病灶值得深入评估。结合其影像学表现，高度怀疑可能为肺部转移病灶，可考虑通过PET-CT以进一步诊断。通常对于首诊IV期患者，手术并不作为治疗首选。不过在二线治疗后，原发病灶及淋巴结与肺部转移灶对靶向治疗的反应相反，若在此时切除原发灶，或可继续原本系统治疗方案治疗，因此建议及时开展手术治疗。三线治疗后，患者系统治疗时间已超2年，T-DXd治疗后可选治疗方案极为有限，期间已经错过多次局部治疗机会，及早将原发灶切除或可得到更好预后。回顾整个病程，应在吡咯替尼治疗后及时介入手术治疗，优先控制局部病灶。

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白俊文教授

翟振华教授：该局晚期患者接受TCbHP方案治疗后，乳腺病灶及淋巴结均达到CR疗效，却新增肺部结节，不符合常规逻辑，但结合其个体特征，原发性肺癌可能性较低，因此应在条件允许前提下取活检样本进一步明确病理。后续治疗中，T-DXd可作为首选，如果不可及也可选TKI类药物。二线治疗后，并不是一个很好的手术治疗时间节点，患者此时并不具备亟需手术干预的症状，此时开展手术无法确定可为患者改变长期预后。三线治疗后，不建议开展手术，局部治疗或可有效控制局部病灶，但后续可选系统治疗方案仍然有限。

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翟振华教授

金贻婷教授：该患者对于初始系统治疗反应非常好，此时肺结节是否为肺转移值得怀疑，建议在条件允许的前提下行穿刺活检明确其病理。二线治疗后，应明确患者炎性乳腺癌是否得到控制，如果控制较好，则可考虑开展局部肿块扩大切除+淋巴结清扫，术后可进行辅助放疗，或还可为系统治疗带来增敏效果。三线治疗后，患者缓解良好，此时不建议介入局部治疗，而应持续原方案系统治疗至疾病进展，保持密切监测在合适的时机再介入局部治疗。金贻婷.png

金贻婷教授

名医点睛——王靖教授一锤定音

王靖教授：该患者接受TCbHP治疗后，在原发病灶及淋巴结均达到CR的前提下新发肺部结节，需明确其结节是否为转移病灶。肺结节性质可能影响后续姑息性手术的开展。一般认为，IV期患者手术治疗主要目的在于局部复发率，难以改善患者远期预后，对于本病例患者，经二线T-DM1治疗后，不推荐开展手术治疗。三线T-DXd治疗后，手术的治疗选择仍需慎重。原发病灶应及早介入手术治疗还是优先系统治疗可最大化获益，结合目前循证医学证据仍难以达成一致，应结合各患者个体状况进行抉择。

王靖1.png 王靖教授

本次云课堂以一例初诊IV期的HER2阳性难治性乳腺癌患者的系统治疗与手术治疗的选择为引，从手术治疗的介入时机及系统治疗方案的选择等全方面讨论了在该类患者的治疗中外科与内科治疗的权衡，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对隐匿性乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong