2022年我国的预计新发膀胱癌约9.2万例，死亡约4.3万例1，随着老龄化和城镇化的深入，未来中国男女膀胱癌的发病人数和死亡人数都将保持上升趋势2-4 。5年生存率较10年前年均增幅1.8%，提示缺乏具有突破性意义的治疗新手段。对新一类治疗方法、新型药物的研发、探索、临床实践，是进一步提升膀胱癌5年生存率的最重要方式。免疫治疗已被各大指南推荐用于一线顺铂不耐受/铂类不耐受治疗，一线化疗后维持治疗和二线治疗5,6。2023版CSCO 尿路上皮癌指南全线推荐维迪西妥单抗，并推荐HER2蛋白表达检测7。甘肃省肿瘤医院张强教授分享1例尿路上皮癌，接受化疗和免疫治疗后进展。由于组织量较少，未检测HER2。随后，持续给予患者维迪西妥单抗单药治疗18个月，效果稳定。【肿瘤资讯】将病例诊疗过程整理如下，并邀请甘肃省肿瘤医院李军教授做病例点评，以飨读者。
病例介绍
甘肃省肿瘤医院 泌尿外科 副主任医师
甘肃省抗癌协会泌尿及男性生殖系肿瘤专业委员会委员兼秘书
甘肃省泌尿外科质控中心泌尿系肿瘤MDT委员会委员
甘肃省医学会泌尿外科分会第七届青年委员会肿瘤学组委员
甘肃省医师协会整合医学医师分会肿瘤康复专业委员会委员
肾癌、前列腺癌、膀胱癌、睾丸癌、阴茎癌、肾上腺肿瘤的外科手术及机器人手术治疗，泌尿及男生殖系肿瘤的靶向治疗、内分泌治疗、生物免疫治疗。
基本情况
患者，男性，80岁。
病史简介
2011.8.22在兰大二院因“左侧输尿管下端恶性肿瘤，左肾积水”，行左侧输尿管下段部分切除、输尿管膀胱再植术。术后病理示：（左输尿管下段）移行细胞癌Ⅰ-Ⅱ级。
2019.7.9在兰大二院因“输尿管恶性肿瘤”，行腹腔镜左肾、输尿管、膀胱部分切除术、超声引导下前列腺穿刺活检术。术后病理示： （肾、输尿管)高级别尿路上皮癌，输尿管肾盂连接处见癌侵及，癌侵及输尿管肌层，神经、脉管未见明确侵犯，输尿管附带膀胱组织内见瘤栓。（前列腺穿刺组织）良性病变。（另送膀胱组织）见癌侵及。免疫组化染色：癌细胞示GATA3（+），CK7（+），AR（-），CK20（+），p63（+），PSA（-）， UroplakinIII（-），p53（80%+），Ki67（60%+）。术后诊断：肾盂、输尿管、膀胱尿路上皮癌（左）cT3NxM0。
2019.10.28、2019.12.17给予2周期GC方案全身静脉化疗。
2020.4出现间断性肉眼血尿，尿脱落细胞检查：查到癌细胞，符合尿路上皮癌。
2020.5.1行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。术中见：精阜周围至尿道内口范围见成簇分布乳头状占位组织，膀胱前壁、后壁、侧壁及三角区见广泛分布微小乳头状占位组织，电切后送检。2020.5.22病理提示：免疫组化结果为肿瘤细胞GATA-3（+），CK7（+），P40（+），P63（部分+），CK20 (+), K167 (+70%)；结合切片、免疫组化结果及临床病史，（膀胱）送检组织中见少量变性明显的癌组织（尿路上皮癌）（图1）。
图1 2020年5月病理
治疗经过
2020.7.16、2020.9.10、2020.11.16、2021.1.27给予4周期GC方案全身静脉化疗。
2021.5出现间断性肉眼血尿1周。
2021.5.12行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，病理提示：未见明显肿瘤细胞。
2021.6.24、2021.7.23、2021.8.19、2021.9.18、2021.11.17、2021.12.23、2022.1.20、2022.2.25、2022.3.25给予9周期特瑞普利单抗免疫维持治疗。由于治疗期间主要的不良反应：全身皮肤瘙痒，给予抗过敏药物口服，类固醇激素软膏外用。但患者每次用药后症状加重，影响生活及睡眠，给予9周期特瑞普利单抗免疫治疗后停药。
2022.5停用免疫治疗药物2月后出现血尿，左下肢肿胀、疼痛。
2022.5.22 MR:1.膀胱恶性肿瘤综合肿瘤后，残留膀胱壁增厚、信号异常，复发可能；2.左侧大腿前群部分肌肉信号异常（图2）。
图2 2022年5月MR
2022.5.31在介入科行双侧膀胱动脉肿瘤支灌注化疗栓塞(吉西他滨、顺铂、表柔比星）。治疗后患者血尿，左下肢肿胀、疼痛明显无改善。
2022.6.2，2022.6.6，2022.6.7液基细胞检查，尿液涂片：见异形细胞，结合临床病史，符合癌细胞。由于患者自诉症状严重，影响日常活动及睡眠，我院的病理标本为电切后标本，组织量少，可能会影响免疫组化的准确性，未检测HER2
2022.6.16第1周期维迪西妥单抗（ADC）120mg 单药治疗后，患者血尿，左下肢肿胀、疼痛明显减轻。
2022.7.8给予第2周期维迪西妥单抗（ADC）120mg单药治疗后患者血尿，左下肢肿胀、疼痛消失。
2022-7-15复查MR（图3）。
图3 2021年7月、2022年5月和2022年7月的MR对比
治疗现状
2022.6.16、2022.7.8、2022.8.11、2022.9.1、2022.10.18、2022.11.17、2023.1.4、2023.2.8、2023.3.15、2023.4.19、2023.5.17、2023.6.21、2023.7.8共给予13周期维迪西妥单抗（ADC）120mg 单药治疗。用药期间患者血尿，左下肢肿胀、疼痛缓解。
2023.3.17MR检查：1.膀胱恶性肿瘤综合治疗后：残留膀胱壁增厚、信号异常，较前次检查（2022-07-15）变化不明显；左侧大腿前群部分肌肉信号异常，较前范围缩小。2.前列腺体积增大、信号不均，较前次检查相仿。
图4 2023年3月MR
2023.7.26生化检查：尿素：10.8mmol/L，肌酐：241umol/L。2023.7.31超声检查：右肾积水肾窦分离25mm，右侧输尿管扩张，内径26mm。2023.8.1MR：1.膀胱恶性肿瘤综合治疗后：残留膀胱壁增厚、信号异常，较前片（2023-03-16）范围略增大；左侧大腿前群部分肌肉信号异常，较前相仿；2.前列腺体积增大、信号不均；3.左肾切除术后改变；4.右肾盂及右侧输尿管积液扩张；5.肝多发囊肿；右肾多发囊肿。
图5 2023年8月MR
临床诊断
1.膀胱恶性肿瘤；2.输尿管恶性肿瘤;3.肾功能不全；4右肾积水。
2023.8.3行经皮右肾盂穿刺引流术。
2023.10.8生化检查：尿素：8.1mmol/L，肌酐：106.7umol/L。
2023.10.9、2023.11.16、2023.12.20给予第14/15/16周期维迪西妥单抗（ADC）120mg 单药治疗。
现患者仍继续用药，观察中。
病例点评
甘肃省肿瘤医院泌尿外科主任 主任医师
中国抗癌协会男性生殖系肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专业委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌专业委员会委员
中国初级卫生保健基金会泌尿外科专业委员会委员
甘肃省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员
甘肃省肿瘤性疾病质控中心膀胱癌专业委员会主任委员
甘肃省医学会泌尿外科分会委员，肿瘤学组副组长
甘肃省医师协会泌尿外科医师分会理事
甘肃省泌尿外科质控中心泌尿系肿瘤MDT委员会委员
本患者是1例晚期尿路上皮癌，接受GC方案全身静脉化疗和特瑞普利单抗免疫治疗后再次出现血尿，左下肢肿胀、疼痛等症状。由于组织量较少，可能会影响免疫组化的准确性，未检测HER2。随后，给予患者16周期维迪西妥单抗单药治疗。现患者仍继续用药，观察中。
近年来，尿路上皮癌治疗逐步从传统化疗向精准治疗发展。维迪西妥单抗是我国自主研发的抗HER2 ADC药物，RC48-C005/C009研究是两项关于维迪西妥单抗治疗既往接受≥1线化疗失败的尿路上皮癌的II期研究，研究结果显示，cORR达50.5%，肝转移患者cORR达52.1%，PFS 为5.9个月，OS 为14.2个月。此外，维迪西妥单抗的安全性良好8。
RC48-C011研究是一项关于化疗失败HER2 IHC表达为1+或0+的转移性尿路上皮癌的II期研究，研究结果显示，ORR 达26.2%，其中HER2 IHC1+ cORR 达38.5%。维迪西妥单抗疗治疗HER2阴性转移性尿路上皮癌的中位PFS和中位OS分别为5.5个月和16.4个月。此外，维迪西妥单抗的安全性良好，多数不良反应为1级和2级9。我国转移性尿路上皮癌的发病率相对较高，希望未来能够在转移性尿路上皮患者中开展更多研究，为临床治疗方案的选择提供更多依据。
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[7] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤协会(CSCO)尿路上皮癌诊疗指南 2023.
[8] Sheng XN, et al. 2022 ASCO, Abstract 4520.
[9] Xu HY, et al. 2022 ASCO, Abstract 4519.
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