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十邑论坛第229期｜走近ASCO GI研究进展：低位直肠癌手术治疗的策略和思考

02月13日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）研究。本期【十邑论坛】带来了MD安德森癌症中心Abhineet Uppal教授在今年ASCO GI大会上所分享结直肠癌手术治疗的研究进展，【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院苏丽玉教授进行相关研究解读。

苏丽玉解读

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苏丽玉

主治医师
福建省肿瘤医院腹部内科

新辅助治疗后局部复发/完全缓解的直肠癌患者群体存在异质性

首先回顾一下低位直肠癌患者经新辅助治疗获得完全临床缓解后，出现局部复发后远处转移的风险。摘要号为7的研究中，局部复发（LR）队列的患者在新辅助治疗后，进行观察&等待，在出现局部复发后予以切除。对照组则是在新辅助治疗后，有计划的进行手术切除，且存活的肿瘤细胞低于5%。研究结果显示，观察&等待组患者的3年远处转移率相比对照组更高（22.8%vs10.2%）（图1）。

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图1: 摘要号7研究的研究设计和远处转移结果

除这一发现之外，最令人感兴趣的是在根据病理分期进行分层分析时，发现不论淋巴结状态，局部复发后再切除并发生远处转移的患者，存活率最差，这一情况非常令人担忧。正如Abhineet Uppal教授在报告中所言，除手术标本外，目前并没有较好的方法预测局部复发和远处转移。与此同时，在将直肠癌全系膜切除术（TME）后具备病理反应的队列进行比较时发现，尽管完全缓解和接近完全缓解患者具有相对较好的结果，且远处转移率较低，但是临床完全缓解并局部复发患者的结果与接受切除但有重大或轻微反应的患者相似。这个特殊队列患者的切除标本中残留肿瘤细胞>10%。与此同时，观察&等待组患者的结果与ypT1-2或ypT3-4，甚至是淋巴结阳性患者的结果相当，表明在局部复发甚至是临床完全缓解的患者群体中，均存在着相当多的异质性（图2）。

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图2:TME之后的结果比较

与此同时，在近期发表的患者队列分析中，可以看到那些具备临床完全缓解并继续观察&等待的患者群体的治疗结果（青色），介于切除并具备病理完全缓解（绿色）和不具备病理完全缓解（橙色）的患者之间。有趣的是从完成新辅助治疗到进行切除的时间长短，似乎对于远处转移的风险并无影响（图3）。

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图3: MSKCC研究观察&等待后的治疗结果

新辅助治疗后局部复发患者具有更高远处转移风险

那么应如何从临床实践的角度看待这些结果呢？主要的方法是评估患者远处转移的绝对和相对风险。因此，研究者将观察&等待队列中获得完全缓解的整组患者纳入其中，可以发现其中约1/4的患者出现复发；远处转移的绝对风险相对较低，仅约5%，这与获得病理完全缓解并接受手术切除的患者情况相似。因此，对于大部分患者而言，其具备远处转移的风险（图4）。且若出现局部复发，则面临更高的转移风险。对于整个患者群体而言，亦有必要指明复发的机率，并为患者提供必要的资讯和帮助。

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图4: 局部复发风险分析

新辅助治疗后采取观察&等待的患者，是否出现局部复发或可作为风险分层标志

针对该情况，目前尚难以回答在新辅助治疗后获得临床完全缓解的患者采用观察&等待策略是否会增加患者的复发风险。因为在整体的队列中，其与达到临床完全缓解并接受手术切除患者的情况相似。当然还有一种选择是先进行手术切除，随后观察病理情况。基于此即可了解患者远处转移的风险。若可避免手术，大多数患者不会进行手术，而是采取密切的随访和观察，并希望达到持续缓解的状态。若这些患者原发病灶的瘤床中未出现任何复发，则其发生远处转移的风险较低。不幸的是，那些出现局部复发并接受手术切除的患者具有更高的远处转移率。因此，或许可以将该情况用以风险分层，以使患者了解自身的转移风险情况。

如果可以做到这一点，则可以将患者划分为高、低风险两个群体。前者可以根据患者的个人情况进行切除，而后者则可以继续观察。

经验丰富的外科医生，可使腹腔镜手术疗效与开腹手术疗效媲美

随后，我们谈一谈摘要号为8的研究。首先，祝贺该研究的研究者针对外科问题，进行了大规模、随机的非劣效性研究。在该研究中，研究者将计划进行低位直肠癌根治性切除的患者，根据TNM分期以2:1的比例随机分入腹腔镜组和开腹手术组。研究结果显示，对于低位直肠癌患者，若通过经验丰富的外科医生行腹腔镜手术，则患者的3年无疾病生存（DFS）率不劣于开腹手术，且3年的总生存（OS）率亦相似（图5）。

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图5: LASRE研究设计和3年DFS率

这一点非常重要，因为对于低位直肠癌患者而言，肿块更难以切除，手术颇具挑战。因此，参与这项研究的医生既往都进行过百余次的腹腔镜TME手术，这对于尝试将该技术应用于临床实践非常重要。虽然，既往展开担任数项研究亦探讨了腹腔镜手术和开腹手术的优劣问题，但彼时的结论是难以评估。因为Z6051研究和ALaCaRT研究都被设计为了优效性研究，的确达到了研究终点，而摘要号为8的研究（LASRE研究）是第一项在短期结果和手术结果均达到非劣效性终点的大型随机研究，这一点非常重要。因为环周切缘阳性率是直肠癌手术非常好的指标。环周切缘阳性是指结直肠肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间最近的放射状切缘，以毫米为单位进行测量。一般而言，即使非劣效性结果存在差异，但在研究中可以看到局部区域复发率在微创和开腹手术之间存在相似性。这表明高质量的手术可以降低局部复发率。LASRE研究结果亦再次验证了该结论。

腹腔镜手术和开腹手术优劣比较的思考

最后，Chi博士在荟萃分析中发现，腹腔镜手术和开放性手术在DFS上具备良好的肿瘤学结果（图6）。那么，我们如何将该研究应用于临床实践呢？个人认为，需要考虑的是研究的进行和研究结果能否代表普遍的临床实践？众所周知，当前微创手术的比例正在急剧增加。2010年直肠癌的微创手术不及半数，而现在80%的直肠癌手术均是微创手术。因此，当我们提出微创手术是否能够代表直肠癌手术的问题时，答案已经显而易见。与此同时，不论是针对局部区域复发还是肿瘤存活率，阳性环周切缘是衡量手术质量的一项良好指标。研究显示，腹腔镜手术的阳性环周切缘率为个位数，但在国家癌症数据库中显示的比例却为15%，而在社区该比例可能更高。这并不意味着我们不可以使用微创手术，而是需要密切关注手术质量。

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