早期胃癌治疗后的5年生存率可高达90%以上，但由于我国胃镜普及率较低，目前我国早期胃癌的诊断率极低，与日本、韩国等发达国家更是不可同日而语，因此如何应对胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略成为了胃癌筛查和防治工作中的重要环节。【肿瘤资讯】特别邀请到温州医科大学附属第一医院的陈坛辀教授，就胃癌早诊早治及癌前病变慢性萎缩性胃炎的防治进行分享。
本期特邀专家—陈坛辀 教授
温州医科大学附属第一医院消化内科副主任（主持）
医学博士硕士研究生导师
美国弗吉尼亚联邦大学访问学者
中国中西医结合学会内镜分会全国委员
中国中西医结合学会心身专家委员会委员
浙江省消化内镜联盟副理事长
温州市医学会消化分会主任委员
浙江省消化中心温州分中心委员兼秘书
浙江省医学会消化分会早癌学组委员
温州市消化内镜质控中心副主任
浙江省抗癌协会胃癌专业委员会委员
浙江省医师协会内科医师分会委员
我国早期胃癌诊疗现状不容乐观，早筛早诊早治仍面临重大挑战
陈坛辀教授：世界卫生组织（WHO）数据显示，2020年我国胃癌新发病例47.万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%[1]。在我国，胃癌发病率位列恶性肿瘤发病率的第4位，死亡率的第3位，严重威胁着人民群众的生命健康，成为了我国重大的公共卫生问题[1]。
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是一种具有高发病率和死亡率的疾病。胃癌的预后与疾病分期密切相关，其中早期胃癌治疗后的5年生存率可高达90%以上。但和日韩等东亚国家不同，我国胃癌患者以局部进展期为主，早期胃癌占比较低[2]，因此胃癌的早诊、早治尤为重要。作为世界上最大的发展中国家，我国仍然面临着人口基数大、人均医疗资源缺乏，乡镇和偏远地区的医疗人员水平不足等问题。受制于上述客观条件，在我国全体国民中开展胃镜普查是低效且困难的。因此，我国很多胃癌患者一经发现即是晚期，这为我国胃癌患者的生存及预后提出了巨大挑战。
近年来，早期胃癌的治疗手段已经有了快速进展。根治性R0切除是治愈早期胃癌的唯一手段。根据早期胃癌的TNM分期、病理类型、病变大小等特点，可选择内镜手术、腹腔镜或开放切除的外科手术。对于不符合内镜手术适应证或存在内镜治疗禁忌证的患者，外科手术是标准的早期胃癌治疗方式。随着治疗理念的不断进步，准确判断早期胃癌淋巴结的转移情况，对于治疗方式的选择尤为重要。如何根据现有的检查检测手段，结合患者临床资料特点，筛选出淋巴结转移风险高的患者，仍需大规模临床研究探索。对淋巴结转移机制的基础研究、分子生物学研究也会为临床判断淋巴结转移状态提供有力线索。此外，人工智能快速发展为胃癌的早期诊断、淋巴结的转移状态判断提供了重要助力。如何利用人工智能技术结合内镜及影像学更加准确地筛检出早期胃癌及判断淋巴结转移状态，将会是早期胃癌诊断和外科治疗领域的研究热点之一。
未雨绸缪防范未然，慢性萎缩性胃炎防治策略
陈坛辀教授：目前胃癌防治已成为我国恶性肿瘤防控面临的重大挑战，在胃癌筛查流程的实际应用中，通过胃镜检查和病理活检证实的慢性萎缩性胃炎等病变状态的比例高达30%[3]。如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节。
慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜萎缩变薄，黏膜固有腺体减少伴肠化生，包含胃黏膜萎缩和肠化生这两种可进展为胃腺癌的常见胃黏膜状态。一项分析了2万多例患者5年的胃镜随访数据证实[4]，胃黏膜萎缩患者的胃癌年发生率为0.1%，胃黏膜萎缩合并肠化生患者胃癌年发生率为0.25%。萎缩和肠化生均为胃癌发生的独立危险因素，为胃癌的发生提供基础条件，因此，萎缩和肠化生也被称为癌前状态。
最新版《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》指出[5]，胃黏膜萎缩的范围和程度与胃癌的发生密切相关，胃黏膜萎缩累及范围越广，胃癌的发生风险越高。但值得注意的是，尽管慢性萎缩性胃炎被称为癌前状态，但并非所有的慢性萎缩性胃炎都会必然进展成胃癌。萎缩性胃炎和肠化生等胃癌前状态的防控目标是避免其进展为癌变风险较高的高级别上皮内瘤变，也即通常所说的异型增生。
对于慢性萎缩性胃炎的防治，主要为血清学筛查，这也是早期胃癌的筛查方法之一。胃蛋白酶原（PG）是胃蛋白酶的前体物质，根据其免疫原性可将其分成2个亚群——PGⅠ和PGⅡ。在早癌筛查实践中，胃蛋白酶原水平受到诸多因素干扰，而PGⅠ和PGⅡ比值也即PGR则相对不受影响。所以在慢性萎缩性胃炎进展过程中，PGR随着胃黏膜萎缩程度的加重逐渐降低，故在早癌实际筛查中常采用PGR作为萎缩性胃炎的筛查指标。目前PGR≤7.0的临界值被医学界广泛接受。值得注意的是，基于我国人群特征的最新早癌筛查临床研究认为[5]，PGR<3.89作为临界值有更好的早期胃癌识别能力。
我国最新的早癌筛查临床研究表明[6]，包含胃泌素17在内共7项指标组成的预测模型相比剔除胃泌素17的模型有更强的早期胃癌识别能力。
对于慢性萎缩性胃炎，目前并无特效药，目前普遍观点认为萎缩与肠化生是不可逆转的，但实际未必。因为有一部分患者通过去除病因、改善胃黏膜炎症、缓解症状等综合治疗后，也能得到改善与好转。特别是在胃癌高发区，根除根除幽门螺杆菌（Hp）对于轻度慢性萎缩性胃炎导致的癌变有较好的预防作用，对于癌前病变组织病理学的好转有利，同时还可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险[7]。
内镜下切除较重的癌前病变黏膜，也即内镜下黏膜剥离术（ESD）是预防胃癌的有效手段。与传统手术相比，内镜下治疗不仅疗效相当，而且创伤小，并发症少，可保留完整的消化道，因此其被推荐为高级别上皮内瘤变或原位癌的首选治疗方法[7]。
早期胃癌内镜下切除优势人群及临床获益解析
陈坛辀教授：谈及早期胃癌内镜下治疗的适应证，首先需了解什么是早期胃癌。早期胃癌是指癌组织局限于黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移。目前，对于部分早期胃癌，内镜下切除术已得到广泛应用，其中以内镜下黏膜切除术（EMR）和ESD最为常用。早在2011年，日本胃癌学会及消化内镜学会就制定了早期胃癌内镜下治疗的绝对适应证[8]：①分化较好的胃腺癌。②胃病变局限于黏膜层。③胃病灶＜2 cm。④非溃疡型病灶。对于符合绝对适应证的病例，已有大量研究证实，ESD具有手术时间短、并发症发生率低，且复发率与外科手术相似的特点，已被推荐作为T1a期胃癌的首选治疗方法。
对于淋巴结转移风险极低的早期胃癌患者，内镜下切除病灶目前已成为亚洲国家首选的治疗方案。内镜治疗对患者而言，具有手术创伤小、术后恢复快、对生活质量影响小、可保留完整消化道器官、医疗费用低等优势。对医院而言，具有周转快、占用医疗资源少、医疗并发症少等优势。特别是对于一些老年患者，或者伴有糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性疾病的患者，内镜治疗的微创性可以得到充分体现。
但是由于内镜治疗无法做到淋巴结清扫，对于一些淋巴结转移风险偏高，即肿瘤分化差、黏膜下浸润深度＞500 μm或脉管浸润等早期胃癌患者，内镜治疗不能作为首选，而进行外科手术更为合适。此外，内镜治疗后的病理学评估相对外科手术应更为严格。标本处理过程标准化、连续切片以及黏膜下层深度的评估是判断内镜治愈性切除治疗早期胃癌的重要影响因素。因此，推荐内镜科与普通外科、病理科、肿瘤内科、放疗科等科室组成多学科讨论小组，即MDT模式，对特殊病例进行讨论。而且早期胃癌行内镜治疗术后，需要进行密切随访，包括定期内镜检查和腹部影像学检查。一旦有复发或转移征象，应立即行外科补救手术治疗。早期胃癌的内镜治疗需要由内镜医师、病理科医师及外科医师密切配合，才能达到内镜治愈性切除治疗早期胃癌的根本目的。
另需强调的是，内镜下可处理病损面积扩大促进了早期胃癌内镜下切除扩大适应证的提出。日本胃癌治疗指南指出，满足下列条件的早期胃癌，在无脉管浸润前提下，可作为内镜下切除的扩大适应证[9]：①无溃疡，分化型黏膜内癌，肿瘤直径不限；②有溃疡，直径≤３cm的分化型黏膜内癌；③无溃疡，直径≤２cm的未分化型黏膜内癌。但内镜手术治疗效果依旧难以取代传统手术，原因在于内镜手术无法进行淋巴结清扫以及切缘的完全阴性评估。因此，内镜医师在把控指征时仍需要更加细化，对于扩大适应证的病例建议术前通过窄带成像（NBI）、色素内镜或超声胃镜，进一步评估是否适合进行ESD治疗。
伴随技术的日新月异，相信内镜下治疗必将在早期胃癌的治疗中发挥更加重要的作用。期待在后续可建立一个安全、高效、完善的内镜治疗体系用于早期胃癌的治疗，为早期胃癌患者带来更优生存，让治愈成为可能。
[1] 赫捷, 陈万青, 李兆申. 中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）[J]. 中华消化外科杂志, 2022,21(7):827-851.
[2] Yang L, Ying X, Liu S, et al. Gastric cancer: Epidemiology,risk factors and prevention strategies[J]．Chin J Cancer Res,2020,32(6):695‐704.
[3] Cai QC, Zhu CP, Yuan Y, et al. Development and validation of a prediction rule for estimating gastric cancer risk in the Chinese high-risk population: a nationwide multicenter study[J]. Gut, 2019,68(9):1576-1587.
[4] de Vries AC, van Grieken NC, Looman CW, et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands[J]. Gastroenterology,2008,134(4):945-952.
[5] 国家消化系疾病临床医学研究中心(上海),国家消化道早癌防治中心联盟,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,等. 中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)[J]. 中华消化杂志,2020,40(11):731-741. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200915-00554.
[6] Tu HK, Sun LP, Dong X, et al. A serological biopsy using five stomach-specific circulating biomarkers for gastric cancer risk assessment: a multi-phase study[J]. Am J Gastroenterol,2017,112(5):704-715.
[7] 房静远, 陈萦喧, 高琴琰. 重视慢性萎缩性胃炎癌变的预警、早诊与预防[J]. 中华消化杂志,2018,38(3):145-148.
[8] 周平,张轶群,钟芸诗,等. 早期胃癌内镜治疗利与弊[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(5):470-472.
[9] 温越,俎明,丁士刚. 早期胃癌内镜治疗利与弊[J]. 胃肠病学. 2018;23(9):565-568.
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