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【超凡联盟】丁清清教授：致力于共同提高早/晚期肺癌生存，早期鉴别及干预良恶性肺结节需结合多种因素

02月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌是我国死亡率最高的恶性肿瘤，近年来靶向治疗和免疫治疗大幅提升了晚期患者的生存，而提高肺癌患者生存的另一大关键手段是及早发现肺癌并进行干预。近年来，在低剂量CT的帮助下越来越多早期肺癌得以发现，与此同时也有越来越多良性肺结节被发现，这可能会引起受检者的过度恐慌。

【肿瘤资讯】特邀南京医科大学第一附属医院丁清清教授重点分享肺结节的良恶性判断以及管理策略。

本期特邀专家—丁清清教授

丁清清教授

医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，江苏省人民医院老年肿瘤科行政副主任

江苏省抗癌协会精准治疗专委会常委
江苏省抗癌协会老年肿瘤专委会常委
中华医学会老年分会青年委员
江苏省医学会老年分会委员兼秘书
江苏省医学会老年肿瘤学组副组长
南京市医学会老年分会委员
江苏省六大高峰人才；江苏省“333高层次人才培养工程”第三层次培养对象
江苏省卫计委第一期卫生拔尖人才；江苏省卫计委强卫工程青年医学人才
获江苏省卫健委新技术引进奖3项
主持国自然1项，主持省部级课题5项，主持科技部重大专项子课题1项
擅长肺癌、胃肠肿瘤等恶性肿瘤的个体化综合治疗

精准治疗助力晚期患者更长生存，早期筛查手段可及早发现肺癌

丁清清教授：提高肺癌患者的生存率，应该从早期和晚期两个疾病阶段入手。早期患者通过手术有望达成治愈，而越早发现，患者的预后更好，I期患者的5年总生存（OS）率约为55%，II期患者即降低至31.89%，III期患者则仅为12.80%^[1]。因此，控制肺癌的最好手段是早筛查、早诊断并及早治疗。近年来，随着低剂量计算机断层扫描（CT）和人民健康意识的提高，以及国家相关癌症早筛项目的开展，很多早期肺癌患者可以在仅出现一个或少量肺结节时发现疾病，并可及早干预。

晚期肺癌生存的延长则要依靠更好的全身治疗和精准治疗。近年来，靶向治疗、免疫治疗建立了晚期肺癌（包括小细胞肺癌与非小细胞肺癌）治疗的新格局，靶向治疗一般适用于驱动基因阳性患者，而免疫治疗则为广大驱动基因阴性患者带来生存改善，例如国内自主研发的PD-1/PD-L1抑制剂替雷利珠单抗、阿得贝利单抗、斯鲁利单抗等。其中，替雷利珠单抗在RATIONALE-304/307/303研究中，分别为晚期非鳞状、鳞状NSCLC一线治疗、经治局晚或晚期NSCLC患者带来显著生存获益。基于卓越的结果，替雷利珠单抗成为目前唯一获批了这三项适应症并纳入医保的PD-1单抗。在小细胞肺癌治疗领域，RATIONALE-312研究取得成功，联合化疗的治疗模式对比单纯化疗显著延长了小细胞肺癌患者的中位OS（15.5个月 vs. 13.5个月，HR=0.75，P=0.0035），2年OS率达到33.2%^[2]。这些创新药物的发展有望为晚期肺癌患者带来更好的生存结局。总体而言，早晚期肺癌领域的双重发力，将共同助力肺癌患者总体5年生存率抬高至一个新的台阶。

通过结节密度等因素划分结节类型，不同结节需采取不同干预策略

丁清清教授：肺结节主要依据影像学表现进行定义，多为直径≤3cm的不规则或类圆形病灶，影像学可见局部密度增高的阴影，且不伴胸腔积液、肺门淋巴结肿大或肺不张，可多发或单发，边界清晰或模糊。依据病灶数量多少可将肺结节分为多发性肺结节与孤立性肺结节，依据结节密度不同，又可将肺结节分为磨玻璃结节（GGN）、实质性结节与部分实质性结节，GGN多指肺内结节影模糊，结节密度稍高于周围肺实质，但肺内可见支气管与血管的轮廓，病理学表现以不典型腺瘤样增生与原位腺癌为主，疾病进展缓慢。实质性结节为质地致密均匀的肺结节，其内部支气管与血管均被覆盖，多伴分叶、刷状毛刺样等，病理学表现为浸润性肺腺癌，以为乳头状、腺泡状、实质亚型为主。部分实质性结节多为结合实质性结节特点与GGN结节特点的肺结节，病理学表现为浸润性腺癌。肺部结节是肺部疾病的最初阶段，准确评估肺结节，判断其性质对后续临床治疗具有重要意义。

目前，基于肺结节类型、高危因素、恶性概率、潜在手术风险等因素，肺结节的治疗策略包括CT随访及手术治疗。Fleischner学会在2017年的指南中指出，将肺结节依据直径大小进行分层，分为＜6mm、6-8mm、＞8mm，针对不同的分层，需要采取不同的随访或治疗策略。在《肺结节诊治中国专家共识》中，对于肺结节影像学特点、分类、临床处理原则、恶性概率评估等均达成专家共识，其中对于肺结节恶性肿瘤的概率分别划分为低（＜5%）、中（5%-65%）、高（＞65%）三个等级，对于恶性概率较高的肺结节应予以手术治疗。在复查随访中，部分肺结节会出现吸收消散或缩小变实，但也有肺结节会节直径增大、出现实性成分或实性成分增加，建议即使＜6mm的肺结节也要一年保持一次复查^[3]。

外科手术是肺结节首选治疗手段，高度疑似恶性结节需及时切除

丁清清教授：外科手术是处理疑似早期 NSCLC 的肺结节的首选手段。结合Fleischner 学会2017 年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南等权威指南，一般对于直径≥15 mm 的持续性GGN，直径≥8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的持续性部分实性结节，以及高度疑似恶性者进行手术，高度疑似恶性的结节在影像学中看起来会出现如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象。此外，如果肺结节在动态随访后稳定或增大（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm），也需要考虑手术切除。

肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗早期 NSCLC 的标准术式，但是只要患者无解剖学变异和手术禁忌症，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准和胸部外科手术原则的前提下，建议采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）进行切除，需要采取保持切缘阴性的R0切除，术后仍推荐保持定期随访。经过MDT讨论后，对于无法耐受手术，或拒绝接受手术的患者，可以考虑予以热消融治疗或根治性放疗^[3]。

总结

精准治疗的快速发展提高了晚期肺癌患者的长期生存，而早筛查、早发现、早诊断、早治疗有助于早期肺癌生存率的提高。如今，随着广大人民群众对健康意识的提高及低剂量CT的推广，体检中会发现越来越多的肺结节，对于肺结节的规范化、全程化的管理迫在眉睫。发现肺结节无需过度紧张，并非所有肺结节都是恶性。大部分肺结节为良性，但其中也有不能忽略的恶性结节，因此必须重视肺结节的全程规范化的管理和随访。希望未来针对肺结节诊疗可以更加规范化，以为广大患者带来更多获益。

参考文献

[1] 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021, 北京）中华肿瘤杂志2021年3月第43卷第3 期.　
[2] Y CHENG, et al. First-Line Chemotherapy With or Without Tislelizumab for Extensive-Stage Small Cell Lung Cancer: RATIONALE-312 Phase 3 Study. 2023 WCLC. OA01.06.
[3] 刘宝东;陈海泉;刘伦旭;姜格宁;支修益.肺结节多学科微创诊疗中国专家共识[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30（08）:1061-1074.

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-宋淇榕

02月26日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

早期鉴别及干预良恶性肺结节需结合多种因素