在乳腺癌治疗领域，保乳手术（BCS）与辅助放疗的结合已成为早期小肿瘤患者的标准治疗。然而，对于特定患者群体，这种治疗模式可能带来不必要的治疗负担。乳腺MRI作为一种高度敏感的检测手段，为我们提供了评估肿瘤局部状况的新视角。
2023年12月5日，PROSPECT研究在国际顶刊《柳叶刀》（IF:168.9）上发表，为乳腺癌治疗领域带来了革命性的见解。研究指出，对于那些MRI显示单一病灶且病理结果良好的患者，可以安全省略放疗。该研究为患者带来了个性化的治疗方案，为精准医疗的实践提供了强有力的支持。
自20世纪80年代的关键试验显示BCS与全乳切除术的生存结果相当以来，BCS联合辅助放疗已成为大多数早期小肿瘤乳腺癌患者的治疗选择。然而，在这看似完美的治疗方案背后，是否隐藏着对某些患者来说不必要的医疗干预？如何识别那些局部复发风险足够低，可以安全省略放疗的群体仍然是一个挑战。
对病理结果为低风险患者的研究发现，与放疗相比，省略放疗在10年内的局部复发率约为10%，而放疗组约为2%，但在乳腺癌特异生存率上没有差异。 EUSOMA、NICE及NCCN指南建议，对于65岁或70岁以上的T1N0雌激素受体（ER）阳性癌症患者，可以考虑选择性省略放疗。
MRI是检测乳腺癌最敏感的成像方式。本研究旨在探索MRI与病理学检测相结合，能否精准识别出真正局限性乳腺癌（truly localised breast cancer）患者，使她们能够安全地避免放疗的潜在风险。
PROSPECT研究概要
PROSPECT（澳大利亚新西兰临床试验注册中心：ACTRN12610000810011）是一项前瞻性、多中心、双组、非随机化研究，对术前采用MRI和术后进行肿瘤病理学检测的患者进行省略放疗。
该研究在澳大利亚的四所医院开展。纳入≥50岁，经活检证实为激素受体（HR）阳性或HER2阳性（即非三阴性）乳腺癌，且在常规乳腺X线摄影和超声成像上表现为明显的单一病灶，临床分期为T1N0的浸润性乳腺癌。
干预方式
第一组：MRI显示单灶性疾病、手术病理有利和径向边缘≥2 mm的患者接受标准辅助全身治疗，但不接受放疗。
第二组：不合格患者遵循机构标准治疗进行管理：建议对所有患者进行辅助全身治疗，通常建议对≤70岁患者进行16次分割放疗，对>70岁患者讨论治疗方案（第2组）。
所有患者在BCS后6至12个月进行了基线监测乳腺X线摄影，之后每年进行一次。第一组患者在手术后18个月进行一次MRI，以尽早发现局部复发。
研究指标
主要研究终点是第一组患者5年的同侧浸润性复发率 (IIRR)，定义为在同侧保留的乳腺或皮肤内复发的浸润性乳腺癌。次要研究终点包括第一组患者10年的IIRR，以及5年和10年同侧 DCIS 率、区域和远处复发率、对侧原发癌以及乳腺癌特异性和总生存率。
对于第二组，记录所有手术和辅助治疗，以及任何乳腺癌事件的详细信息。
在第一组第100例患者完成5年随访后进行初步分析。对PROSPECT的质量调整生命年（QALYs）和成本效益进行了分析。
结果
2011年5月17日至2019年5月6日，443例乳腺癌患者接受了MRI检查。中位年龄为63.0岁。在48例患者 (11%) 中，MRI检测到61处肿瘤指标未发现的隐匿性恶性病变。
第一组
当第一组第101例患者达到5年随访时进行初步分析（第100例和第101例患者在2天内达到5年随访，因此均纳入分析）。在初步分析时，第一组仍有198例患者，该队列的中位随访时间为5.4年（IQR 3.8–6.9；范围2.5–10.3）。
5年IIRR 为1.0%（95%CI上限5.4%）。有2例同侧浸润性局部复发——1例发生在4.5年，另1例在7.5年。有1例孤立的区域复发（5年区域复发率：1.0%，95%CI上限5.4%）。全基因组测序证实这3例是真正的复发。5年时乳腺癌特异性生存率为100%（95%CI下限为96.3%），总生存率为99.0%（95%CI下限为94.6%）。详情见表1。全基因组测序表明整个队列中唯一的远处转移与原发癌在基因上是不同的，证实它是来自一个独立的隐匿性原发癌的新生转移病灶。
第二组
第二组242例患者中有228例 (94%) 的辅助治疗和随访数据可用。9例患者接受了乳房切除术（占总队列的2%）。在 BCS 患者中，220例患者中的40例 (18%) 未接受放疗；17例年龄>70岁，指南建议可合理省略放疗；而另外23人尽管有指南推荐，仍选择省略放疗。在主要分析时，第二组患者的中位随访时间为5.4年（IQR 3.8–6.9；范围2.5–10.3）。第二组122例至少随访5年的患者中，116例 (95%) 患者的5年结局数据可用。其他患者失访。
5年 IIRR 为1.7%（95%CI上限6.1%）。第二组患者有3例同侧浸润性局部复发——分别发生在2.6年、3.3年和5.1年，患者均未接受放疗。在第二组患者中没有区域性或远处复发，有3例对侧原发性浸润性乳腺癌（5年发生率：1.7%，95% CI上限 6.1%）。详情见表1。
表1 第1组第100例患者达到5年随访时，初步分析时的乳腺癌事件
经济学评估
平均而言，PROSPECT管理模式为每位患者增加了0.019的QALYs(95%CI 0.008-0.029)，每位患者的成本降低了1980澳元 (95%CI 1396-2528) 或953英镑 (672-1216)。这表明与标准治疗相比，PROSPECT策略可能具有成本效益。
研究意义
PROSPECT研究的初步结果为我们提供了宝贵的洞见：在经过严格筛选的早期非三阴性小肿瘤乳腺癌患者中，术前MRI在11%的病例中检出了隐匿性恶性肿瘤。对于那些没有隐匿性恶性肿瘤且病理学表现良好的患者，省略放疗后的5年IIRR仅为1.0%。这些发现支持了MRI可能有助于识别那些真正局限性的肿瘤，从而在这些患者中可以安全地省略放疗的假设。
此外，与常规治疗相比，术前MRI在这一特定人群中显示出了显著的成本效益。这些数据还暗示，那些未被识别的隐匿性恶性病变可能是在省略放疗后导致局部复发的潜在原因。
然而，值得注意的是，本研究的中位随访时间相对较短，仅为5年，将继续进行长期随访，最终分析预计将在2026年5月完成。由于本研究涉及的是一个高度选择的患者群体，且HER2阳性病例数量有限，因此其结果的外推性可能受到一定限制。未来的研究需要进行更大规模的确证性试验，并考虑包括增强乳腺成像在内的更全面的影像学评估。
Mann GB, Skandarajah AR, Zdenkowski N, Hughes J, Park A, Petrie D, Saxby K, Grimmond SM, Murugasu A, Spillane AJ, Chua BH, Badger H, Braggett H, Gebski V, Mou A, Collins JP, Rose AK. Postoperative radiotherapy omission in selected patients with early breast cancer following preoperative breast MRI (PROSPECT): primary results of a prospective two-arm study. Lancet. 2023 Dec 5:S0140-6736(23)02476-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02476-5.
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