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十邑论坛第224期｜走近ESMO研究进展：局部晚期直肠癌患者可以豁免术前放（化）疗吗？

01月09日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学大会（ESMO）研究。本期十邑论坛带来了来自英国的David Sebag-Montefiore教授所分享的局部晚期结直肠癌患者是否可以避免术前放化疗的研究，【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院赵珅教授进行相关研究解读。

赵珅解读

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赵珅

副主任医师，医学博士，硕士生导师

腹部肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会委员兼秘书
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员
临床研究多次在国际会议ASCO GI、ASCO、ESMO以壁报及口头形式展示。同时在重度癌痛止痛治疗方面治疗，获得2022年福建省抗癌协会科技奖。积极关注肿瘤领域新进展的传播，在福建省抗癌协会支持下每周在肿瘤资讯十邑论坛专栏及4个微信平台传播国际肿瘤新进展知识，获得好评。主持生自然科学基金、省卫生计生委等多项课题项目，参与多项全国多中心临床研究。在SCI源期刊、国内核心期刊发表论文数十篇。

局部晚期直肠癌的定义尚缺乏国际标准

个人认为对于局部结直肠癌患者而言，有必要在术前进行放化疗或者化疗。在ESMO指南中所定义的局部晚期直肠癌患者，如果用化疗代替放化疗，可能让患者失去保留器官的机会。器官保留的前提基于放疗，在临床实践的过程中，除了免疫治疗疗效非常好的患者之外，大部分患者无法规避放疗。除此之外，我们还应意识到目前局部晚期直肠癌的定义十分混乱，没有统一的共识，这导致了临床研究结果的不同。如果未对临床研究中入组患者的特征进行深入分析，可能有一定的危险性。因此，在2023年对于局部晚期直肠癌患者进行了风险分层。即便如此，北美国家对于局部晚期直肠癌的定义仍然非常广泛。目前，对于局部晚期直肠癌，急需一个具备国际标准的共识，以解决在解读临床研究结果中所遇到的问题。

基于目前尚无统一的风险分层标准，临床研究结果外推需谨慎

磁共振成像对于T分期的定义至关重要，可以让医生明确肿瘤侵犯情况。个人认为肿瘤侵犯范围＜5mm的T3a和T3b患者，具备良好的预后，而一旦侵犯范围超过5mm，则局部治疗失败的风险就会增加。相比CT，磁共振对于EMVI的识别亦更为容易，可以非常准确的显示出清晰的边缘，例如微小至1mm的间隙。虽然在既往17年的时间中，对于局部晚期直肠癌，全球范围均无完全一致的风险分层标准，但个人认为应该对于不同预后人群进行细分。在ESMO指南中，对于直肠中部和直肠上部的T3a/bN0，甚至是直肠上部的T3abN1的患者，不推荐进行放疗。对于低位和中位的T3a/bN1～2，无血管侵犯的患者，如果不进行单纯放疗，可能难以保证切除质量（图1）。

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图1: ESMO指南中对于可切除直肠癌的推荐

根据2009年Quirke等研究者发表在《柳叶刀》上的研究可知，在临床实践中，若未使用放化疗而仅进行局部切除，切除的失败率更高，可能会给患者标本的质量造成影响。当然，在ESMO中，对于局部晚期的定义非常明确，此类患者为cT3c/d或者低位，提肌未被侵犯、MRF清晰或是中位的cT3c/d，淋巴结的临床分期为cN1～2以及EMVI阳性的患者。这些患者在术前应该接受新辅助放疗，具体的新辅助治疗方案可再予讨论。对于cT3合并有MRF侵犯，或者cT4累及肝提肌以及其他器官外侧淋巴结受累的患者，个人认为是一类风险极高的直肠癌患者（图2）。

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图2: ESMO指南中对于可切除直肠癌的推荐

在美国国立癌症综合网络（NCCN）指南中，针对此类极高风险的患者，前面两种选择反映了治疗的决策系统（图3），但个人认为我们应该对第三种治疗选择加以关注。

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图3:NCCN指南中对于极高风险患者的治疗推荐

在PROSPECT研究的入组标准中，对于局部晚期的直肠癌患者进行详细的分期要求，结合ESMO指南中对于局部晚期直肠癌的分期，个人认为该前瞻性研究仅代表了少数的局部晚期直肠癌患者（图4）。当我们将该研究的结果外推时，需要非常谨慎。

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图4: PROSPECT研究的研究设计

至于能否用单纯的化疗代替术前放化疗呢？PROSPECT研究亦进行了一定程度的解答。PROSPECT研究是一项重要的Ⅲ期的临床研究，入组患者包括T3N0的局部晚期直肠癌患者，而ESMO指南中提及这些患者通常不能接受新辅助治疗。与此同时，该研究入组的患者中，肿瘤距离肠系膜筋膜超过了3mm，因此该研究入组了更为早期的局部晚期直肠癌患者。通过入排标准可知，该研究中的患者采用FOLFOX方案化疗其实略显过度，其中许多患者并非局部晚期的患者（图5），因此，若要将该研究结果予以推广需要谨慎。

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图5: PROSPECT研究的入排标准

通过对于该研究结果进行总结，可知放化疗组的无局部复发率约为95%～100%，无病生存率约为70%～100%，局部复发的事件非常少，发生率低于2%。既往的研究中，无病生存率仅为60%～65%，但在本研究中，不论是FOLFOX组还是放化疗组，均为78%以上（图6），明显更高。当然，在面对这样令人欣喜的数据时，我们需要注意的是该研究入组的患者预后相对更好，需要谨慎解读研究结果。

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图6: PROSPECT研究的疗效结果

在治疗第12个月时，不论是FOLFOX组还是放化疗组，两组的毒副反应发生基本处于稳定状态。值得注意的是，放化疗组中神经病变的发生率更高，且具备统计学意义。这是由于放化疗的确能够给患者带来急性和长期的毒副反应。在进行细致观察时发现，FOLFOX组相比放化疗组的急性毒副反应的发生率更高，治疗时间更长。放化疗组的的腹泻毒性更为明显（图7）。

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图7: PROSPECT研究中术后12个的急性毒副反应

一种新的治疗手段若要具备说服力，就需要能够给患者带来生存率的改善。令人遗憾的是，放化疗组和FOLFOX组在患者生存率改善方面并无显著差异。

ESMO所定义的局部晚期直肠癌患者，FOLFOX不应该取代放化疗

PROSPECT研究结果公布之后，引来了学界的热议。《纽约时报》的一个头条新闻认为局部晚期直肠癌患者应该避免放疗，因为这可能给患者带来更严重的毒副反应。与此同时，也有不少观点认为，许多媒体为了博眼球，对PROSPECT研究进行了误读。放疗并非是一个残酷的治疗手段，可以给部分患者带来生存和生活质量的获益。基于这些观点，个人认为我们有责任为患者提供更为真实的信息，从而帮助他们进行选择。此外，放疗最大的毒副反应是对性功能的影响。越来越多的患者在治疗过程中会进行放疗，我们需要关注他们的长期毒副反应。

总之，PROSPECT研究是一项非常好的大规模多中心Ⅲ期临床研究，在该研究中，将FOLFOX方案应用于中等风险的直肠癌患者。然而，根据入组标准可知，不论是放化疗还是FOLFOX方案对于此类患者来说略显过度。与此同时，对于ESMO所定义的局部晚期的直肠癌患者，FOLFOX不应该取代放化疗。放疗是保留器官的一个非常重要的治疗手段，根据国际观察和等待数据库可知，880例（87%）患者在术前进行放化疗之后可以获得临床病理缓解（cCR）。在中位随访3.3年之后，2年的局部复发率为25.2%。目前，尚缺乏证据支持在pMMR/MSS型患者中单独使用化疗进行器官保留的有效性，因此，放化疗依旧是局部晚期直肠癌的标准治疗方法。虽然，针对不同的患者，需要采取不同的治疗选择，但对于局部晚期直肠癌患者，放化疗具有不可替代的地位。

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

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责任编辑：Jelly
排版编辑：xiaodong

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