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【超凡联盟】曹亚娟教授：重获新生实现更好生存，不可切除肝癌转化治疗经验分享

01月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

大多数肝癌患者在首次诊断时候已处于中晚期，失去了接受根治性治疗的机会。近年来，随着靶向及免疫治疗药物的不断涌现，为初始不可切除肝癌患者提供了转化可能，特别是局部介入治疗与系统治疗的联合，为肝癌转化治疗带来了新的方向。

【肿瘤资讯】特别邀请到南京大学医学院附属鼓楼医院的曹亚娟教授，就免疫治疗在初始不可切除肝癌转化治疗中的临床价值、转化治疗后手术时机等经验进行分享。

本期特邀专家—曹亚娟教授

曹亚娟教授

副主任医师、医学博士

中国医师协会外科医师分会肝胆青年专家工作组专家委员
江苏省整合医学研究会会员
南京市微创消融技术协会会员
研究方向为肝胆肿瘤的转化治疗及微创手术治疗
从事肝胆外科临床工作10余年，对肝胆良恶性疾病有着丰富的临床经验。在微创手术治疗方面获江苏省新技术引进二等奖，南京鼓楼医院十佳新技术二等奖，先后在核心期刊发表相关论著多篇，第一作者发表SCI论著2篇。主持国家自然科学基金（青年项目）一项，参与多项省市级课题，完成国家实用新型发明专利一项。

转化治疗为初始不可切除患者提供转化可能，TACE与HAIC为常用治疗手段

曹亚娟教授：我国约有70%的肝癌患者在初始诊断时就已为中晚期，由于肿瘤学原因导致无法根治性切除，或是由于肝脏切除范围较大，患者无法耐受，即肿瘤学或外科学不可切除，使这些患者丧失了根治性手术切除的机会。对于此类患者临床通常会选择进行局部治疗、系统治疗或者局部与系统治疗联合的方式，使肿瘤缩小，甚至降期，又或者使得不足的残肝体积能够有代偿性增生，进而获得根治性手术治疗的机会，也即所谓的转化治疗。

在我们中心，常用的两大转化治疗手段为经导管动脉化疗栓塞（TACE）与肝动脉灌注化疗（HAIC）。对于TACE治疗，往往不会进行“单打独斗”，而是会联合靶向或免疫治疗，甚至三联治疗。具体根据不同的患者状态及肝功能情况进行选择。而HAIC治疗更常用于肿瘤初发之时即弥漫多发，或伴有门脉分支、主干癌栓的患者。通过上述方式可以实现有效的缩瘤降期。

免疫联合治疗重焕新生价值凸显，重视不良反应管理实现更好疗效

曹亚娟教授：免疫治疗的手段可谓多种多样，就目前获批的治疗药物有PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体以及双特异性抗体等，其是近年来新兴的治疗模式。免疫治疗主要用于相对晚期，尤其是无法接受手术治疗的肿瘤患者。具体应用时可根据患者自身的肝功能情况、病毒控制情况等进行综合评估。当然，还需要排除患者自身免疫性相关疾病或是合并严重内科疾病的患者，如心脏基础疾病、肺部基础疾病的患者。在排除上述禁忌证外，免疫治疗的使用是相对安全的。

免疫治疗往往不进行单一治疗，因为大型Ⅲ期临床研究数据显示，单药免疫治疗的客观缓解率（ORR）相对有限，其常常联合靶向药物，如抗血管生成靶向药物。在转化治疗领域，由于患者肿瘤负荷较大或是分布较广，临床多会在局部治疗基础上联合系统治疗以期获得更好的转化率。虽然目前并不完全清楚免疫治疗在转化治疗过程中的绝对疗效，但就理论而言免疫治疗具有协同增效作用，并且其在与不同方案进行组合治疗时安全性相对有保障。但在具体应用过程中，临床医生仍然应对药物进行更多的了解，尤其对免疫治疗相关不良反应要有较好的预判，以避免免疫治疗相关不良反应带来的灾难性后果，特别是对于肝功能状态不佳或合并基础疾病的患者，应慎重使用。

实现更长生存转化后手术治疗不可或缺，持续深度缓解后手术或更为理想

曹亚娟教授：关于转化治疗后手术的必要性，首先，转化治疗的目的是希望患者能够获得根治性切除的机会，而进行根治性切除是因为完整切除患者的长期生存明显优于没有进行手术治疗或未进行降期转化而直接手术切除的中晚期肝癌患者。如果患者经过转化治疗以后，通过评估能够安全接受根治性手术治疗，则建议积极进行根治性手术切除。就前期案例来看，无论是通过以TACE为基础的免疫联合治疗，还是以HAIC为基础的免疫联合治疗，大多数患者都能实现病理缓解，有些甚至可以达到90%以上的肿瘤坏死，即达到主要病理学缓解（MPR），但达到病理学完全缓解（pCR）的患者毕竟少数。因为尽管从影像学或肿瘤标志物等表现来看，患者能够实现部分缓解（PR）或完全缓解（CR），但真正从病理角度来看，所有肿瘤细胞被完全杀死的概率相对较低，因此对于大部分患者而言，残留的肿瘤细胞还存在治疗后的肿瘤组织中，此时通过完整的手术切除，才能更有效地实现肿瘤的完全去除，而这也是手术治疗能够实现更理想预后的原因之一，也即手术的必要性。如果转化治疗效果并不特别理想，那么也不建议勉强进行手术治疗。

患者经过充分有效的转化治疗，实现肿瘤持续缩小，癌栓明显消退，肿瘤标志物逐渐下降，甚至达到正常范围，即肿瘤处于深度缓解状态。如果这一持续时间能够达到3个月左右，则多数专家认为此时会是一个更为安全的手术干预时机。换言之，如果肿瘤只是短期缩小，未能达到深度缓解，则并非理想的手术时机。因为除外关注肿瘤缩小的情况，还需考虑切除以后剩余肝脏是否足够患者使用，也即残肝体积能否在转化过程中实现代偿。此外，在选择药物治疗时，也要兼顾患者的肝脏功能和全身状态，尽量避免药物相关不良反应的发生，从而减少对肝功能的影响，为患者后续接受根治性手术切除创造良好条件。

概而言之，能否进行完整手术切除，是判断手术时机的第一要点，同时还需兼顾患者不同年龄段、体能状况等综合进行评估。因为手术时机问题其实尚无定论，还处于摸索阶段。

责任编辑：肿瘤资讯- Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-宋淇榕