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【癌痛诊疗】王亚平：缓解头面部难治性癌痛的新方法 ——脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术

01月08日

中南大学湘雅二医院疼痛科李欣宁王亚平

随着现代肿瘤姑息治疗理念逐渐与抗肿瘤治疗过程的紧密结合，抗癌和抗痛同样重要已得到普遍认可。如何主动并在肿瘤治疗期间全程控制疼痛是值得我们关注并深入探讨的问题。鞘内药物灌注系统植入术（IDDS）是目前治疗难治性癌痛的常用方法，相较于大剂量口服或静脉持续注入阿片类镇痛药物，有效使用剂量小，但在鞘内镇痛实践过程中，我们亦发现其不足之处，特别是头面部癌痛及全身弥漫性癌痛的患者，常规的IDDS不能有效控制该类患者的疼痛。脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术的出现，弥补了这一空缺，现与大家分享1例经脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术治疗头面部顽固性癌痛病例，供大家参考。

病情简介：

女性，57岁, “舌癌术后两年余，伴颈枕部疼痛加重6月”入院。

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1. 入院诊断：

癌症疼痛，癌症神经痛；左舌癌术后转移复发，化疗后进展免疫联合靶向治疗后；高血压病3级极高危组。

2. 现病史：

2018年12月因“左舌疼痛半年余”就诊，于全麻下行“左舌恶性肿物扩大切除术”，术后病理回报：鳞状细胞癌II级；各切缘未见残余癌。

2019年7月，检查发现左侧颈部淋巴结肿大、压痛，考虑淋巴转移可能，于全麻下行“淋巴结区域性切除术+左侧颈淋巴结根治性清扫术”，术后病理回报：间质内少量癌组织。此后患者规律接受药物化疗联合靶向治疗。

2020年3月9日，患者胸部CT提示肺部转移。患者左侧耳后无明显诱因出现一肿物，因无明显压痛，未予重视。

2021年4-6月，左侧肿物进行性增大，左侧头部、颈部、肩部疼痛较前加剧，为持续性钝痛，夜间加剧，间断爆发痛，NRS评分9-10分。

2021年7月6日入院，口服羟考酮缓释片50mg q12h+氨酚羟考酮(325mg+5mg)Q6h+普瑞巴林75mg bid止痛治疗，NRS：9-10分。

3. 既往史：高血压1年余，血压控制可。

根据难治性癌痛专家共识（2017年版），难治性癌痛是指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1-2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。该患者属于典型的难治性癌痛范畴，口服大剂量阿片类药物疼痛缓解不明显，且出现明显的恶心呕吐、头晕便秘等不良反应，患者在长期的剧烈疼痛影响下，已出现拒绝服药、不配合肿瘤治疗，轻生等行为，缓解患者疼痛刻不容缓。

4. 治疗方法及过程：

经过充分的沟通及评估，我们选择为该例患者行脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术。选择T7/8椎间隙穿刺，在C臂引导下将鞘内导管置入患者脑桥前池。经皮下隧道将泵体埋入患者右上腹部皮下，术毕安返病房。泵药盒容量40ml，设计吗啡剂量5支X10mg，生理盐水稀释。设定背景剂量：50 ㎍/天，自控剂量设为5 ㎍/单次，锁定时间30min。该患者起始每天所需吗啡剂量约80㎍。术后未停用口服药物，NRS降至3分。术后1周，患者停用口服羟考酮， NRS评分约1-2分。术后2月，鞘内吗啡需要量逐渐增至800㎍/天，此后一直稳定为此剂量，NRS评分1-2分，无爆发痛发生，未发现明显不良反应。随访该患者至术后3月，死于癌症晚期多脏器衰竭。

5.脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术的优势：

1）口服阿片类药物生物利用率不高，因肝脏首过效应存在，吗啡生物利用度仅有30%，且因其难以通过血脑屏障（大约仅有1%可通过血脑屏障进入中枢镇痛部位），往往需要口服大量药物才可出现理想的镇痛效果，随之而来的就是阿片类药物的不良反应。而脑桥前池给药直接作用于脑池内，随脑脊液循环作用于中枢镇痛部位，仅需小剂量药物即可起到理想的镇痛效果；

2）目前鞘内镇痛技术已经广泛应用于躯干和下肢难治性癌痛的临床镇痛治疗，但是针对头、面、颅底、颈部恶性肿瘤导致的难治性癌痛的鞘内镇痛相关临床报道很少，脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术的出现，弥补了头面部难治性癌痛的空白，为头面部癌痛患者带来福音；同时，作为镇痛第四阶梯疗法的鞘内药物灌注疗法，并不是前三阶梯失败后的补救措施。可与前三阶梯治疗联合使用；

3）脑桥前池是颅神经出脑、出颅的关键部位，直接向脑池内给药至中枢神经系统，直接渗透、吸收，立即达到并与镇痛相关受体结合，在减少用药剂量和药物相关副作用的同时提供良好的镇痛效果。其给药效价约是口服给药的 1/1000，使用小剂量吗啡即可有效缓解患者难治性癌痛，又可明显减少大量阿片类药物使用导致的副作用，提高患者生活质量。

6. 结语：

难治性头面部癌痛患者仅靠口服药物治疗往往效果不佳，且常常伴有明显的阿片类药物不良反应。为该类型患者行经腰骶蛛网膜下腔入路脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术产生了良好的镇痛效果，不影响患者的化疗、免疫及靶向治疗。既有效缓解患者疼痛问题，又最大程度减少药物不良反应，提高患者植入后生活质量，同时更好配合进行肿瘤治疗。对于难治性头面部癌痛其他治疗不佳的患者，经腰骶蛛网膜下腔入路脑桥前池鞘内药物灌注系统植入术不失为一种好的选择。

科室介绍：

中南大学湘雅二医院疼痛科主要包含疼痛门诊（专家门诊和普通门诊）与疼痛病房两部分，专科设备齐全，实力雄厚，集教学、科研、医疗为一体，在湖南省内外享有很高的声誉。科室具有高级职称医师6人，中级职称及住院医师多人，全部具有博士学位，形成了良好的人才梯队建设。科室拥有多种先进的疼痛治疗设备，包括全进口疼痛射频治疗仪、医用臭氧治疗仪、低温等离子射频消融系统、椎间孔镜系统、超激光治疗仪、红外成像系统设备、可编程吗啡泵和脊髓电刺激器等设备，同时拥有配备进口C型臂的专用微创手术室。目前疼痛科主要是根据患者病情开展多种疼痛微创介入手术，其中，微创、靶向、安全高效是我科的治疗特色。

专家介绍：

王亚平

中南大学湘雅二医院疼痛科
医学博士，主任医师，临床教授，博士研究生导师
现任中南大学湘雅二医院麻醉教研室主任，疼痛科主任
中国医师协会疼痛科医师分会委员
中国康复医学会骨伤康复专委会常委
国家疼痛质控中心专委会委员
湖南省医学会疼痛医学专业委员会主任委员
湖南省疼痛科医疗质量控制中心主任
获第四界国之名医·卓越建树奖