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【超凡联盟】穆新林教授：低剂量CT助力肺癌早筛，肺结节良恶性需结合大小/形态等综合鉴别

04月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

《“健康中国2030”规划纲要》中提及，要将癌症总体5年生存率提高15%，肺癌作为我国发病率和死亡率最高的癌症，提高生存率是临床医师和专家们的重要任务。低剂量CT（LDCT）筛查的普及有助于提高及早发现肺癌，与此同时可能会发现大量良性或恶性的肺结节，如何确定微小肺结节的良性/恶性？如何制定肺结节的随访策略？【肿瘤资讯】特邀北京大学人民医院呼吸内科穆新林教授重点分享肺结节的鉴别及随访策略，以为早期肺癌筛查提供参考。

本期特邀专家—穆新林教授

穆新林

主任医师

北京大学人民医院呼吸与危重症医学科主任医师
北京大学人民医院肺癌中心副主任
北京肿瘤防治研究会内镜分会主任委员
北京医学会呼吸内镜和介入分会常委
中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会委员
北京肿瘤学会临床研究专业委员会常委
北京整合医学会转化医学分会委员

LDCT是早期肺癌的有力筛查手段，可有效降低肺癌死亡率

穆新林教授：近年来，早/晚期肺癌的诊疗手段都取得了较大进展和突破，包括靶向治疗、免疫治疗及早期肺癌的筛查手段等方面。在治疗手段方面，尤其令人欣喜的是，国内自主研发的PD-1/PD-L1单抗取得了长足发展，使得免疫治疗药物的可及性大大提高，例如替雷利珠单抗是目前唯一获批了晚期鳞状NSCLC一线治疗、非鳞状NSCLC一线治疗、经治局晚/晚期NSCLC且纳入医保的PD-1单抗，为晚期肺癌患者带来了福音和长生存希望。总体上，依据肿瘤大小、局部浸润、局部淋巴结侵犯、远处转移的情况，肺癌可分为I-IV期，不同分期肺癌的5年生存率也有差别。I期肺癌5年生存率较高，IA期患者经过恰当的治疗，5年生存率甚至可达到90%。因此，提高肺癌的总体生存率，早筛、早诊、早治是关键因素^[1]。

早期肺癌筛查手段中，LDCT是最有效的手段，可帮助降低肺癌总体人群的死亡率。美国国家肺癌筛查（NLST）开展了一项大型随机对照临床研究纳入53454例受试者并进行评估。结果显示，LDCT对比胸片检查可以发现更多的肺癌，且有效降低了患者20%的死亡率^[2]。其他的筛查手段目前并不推荐。通过LDCT筛选肺癌高危人群，及早发现，及早干预，是提高肺癌生存率的有力手段。

发现肺结节无需惊慌，需结合其大小、结构及周围情况判断良性/恶性

穆新林教授：由于良好的分辨率，CT可以发现普通X光胸片不可及的10mm以下小结节和微小结节。通过LDCT筛查发现的肺结节可以分成多种，按大小一般分为≤3cm的结节、≤10mm的小结节及≤5mm微小结节，＞3cm的则称为肿块。

对于小结节性质的判断需要结合其形态特征、内部结构、密度等。目前各权威指南按照结节的密度，将其分为实性结节和非实性结节，非实性结节又可分为磨玻璃结节和部分实性结节。实性的、密度较高的小结节，恶性的可能性比较小，纯磨玻璃小结节的恶性可能性也不高。相比之下，部分实性结节的恶性程度更高。一般来说，LDCT筛查发现的大部分小结节多是良性。因此，如果在体检结果中发现肺结节，无需惊慌，需要根据其性质、密度及内部结构进行判断。

内部结构中如果发现小的网格影，周围有细小毛刺，是恶性肿瘤的征象，出现这些征象提示相对偏高的恶性概率。但如果初步无法判定良性/恶性，可以再进行随访观察，通常临床医师会结合患者个人特征，如是否吸烟、家族肺癌病史、肺癌风险物质暴露、年龄是否高危等因素综合判断风险，并根据结节大小制定一系列随访方案。在随访过程中，根据结节的动态变化，调整对于结节的评估。

此外，支气管镜和活检也是判断结节良性/恶性的重要手段。对于高度怀疑是肺癌的肺结节，如果明确可见肺癌征象，可使用支气管镜寻找结节，这类手段一般适用于＞5mm的结节。对于≤5mm的微小结节，支气管镜寻找比较困难。如果高度怀疑为恶性，可以考虑手术切除，并进行病理活检。

肺结节随访需关注大小和形态，大小剧变提示肺癌可能性较小

穆新林教授：很多小结节在发现时便可直接确定性质，例如钙化结节或体积较小但密度较高的结节，通常都是良性。对于这类结节临床常规无需短期随访，但如果患者为高危人群（包括吸烟、年龄、家族史等）则可以考虑年度复查。

针对无法排除恶性或癌前病变的结节，临床医生通常会采取随访策略。随访中需注意两点，第一是关注结节的大小变化，观察结节是否有增大、缩小或维持不变，第二是关注结节形态、内部结构及周围血管的改变。通过这两点综合判断结节的良性或恶性。如果结节在缓慢生长的同时，出现了肺癌典型特征，如原本纯磨玻璃结节出现实性成分，或周边出现毛刺、血管生长，或内部出现空泡等，需要高度怀疑为肺癌。如果在随访过程中结节明显缩小，考虑肺癌的可能性较小。如果结节快速生长，例如一个月内体积倍增，同样怀疑肺癌的可能性较小，因为肿瘤一般不会生长如此快。根据生长速度、体积变化，可以初步判断良性/恶性。

总之，结合权威指南指导的同时，需要根据临床经验关注结节大小、结节形态、内部结构及周围血管情况，综合考量并制定随访计划。

参考文献

[1] HENSCHKE C I，YANKELEVITZ D F，LIBBY D M，et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med, 2006, 355(17):1763-1771.
[2] de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced lung-cancer mortality with volume CT screening in a randomized trial .N Engl J Med, 2020, 382(6):503-513.

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS