高龄肿瘤患者往往会合并多种基础疾病，包括心血管疾病、糖尿病等。此类患者不仅基础状况较差，还需长期用药，接受抗肿瘤治疗时需充分考虑患者的具体情况，进行个体化用药选择。本次病例分享由重庆医科大学第二附属医院黄玉胜教授带来一例合并心血管疾病的转移性结直肠癌病例，患者历经多线治疗，期间因无法耐受而更换治疗方案，后接受贝伐珠单抗 联合曲氟尿苷替匹嘧啶获益，目前总生存已超40月。特邀昆明医科大学第一附属医院肿瘤外科文政琦教授进行点评。
重庆医科大学附属第二医院 肿瘤科 主治医师
博士研究生
重庆市中西医结合学会分子靶向治疗专委会委员
重庆市中西医结合学会放疗专委会委员
基本信息
患者男，61岁
既往史：2017-9诊断“扩心病”，射血分数35%，合并室性早搏，活动后感气促，NYHA心功能分级二级，平素口服沙库巴曲缬沙坦、倍他乐克、呋塞米、螺内酯等；否认高血压病史。有糖尿病病史2年,血糖控制可，未口服药物。
诊疗经过
2019-7因“大便改变3月余”，在我院胃肠外科行CT检查提示：乙状结肠肠壁增厚伴溃疡形成，结肠癌可能性大，肝左叶外侧段多发结节，考虑转移可能。CEA 20.05ng/ml。
图1. 2019-7-10 基线CT
2019-7-18在我院胃肠外科行“腹腔镜下乙状结肠根治性切除+肠粘连松解术”。
术后病理示：（乙状结肠）中-低分化管状腺癌，浸及浆膜外脂肪组织。脉管内见癌栓，未见神经侵犯。两切缘及环周切缘均未见癌累及。肠壁上淋巴结见癌转移（2/12)。
免疫组化：CK(+++) PMS-2(++) Villin(+++) CK7(-) MSH-6(+++) MLH-1(++) MSH-2(+++) CEA(++) CK20(++) Ki-67(++)70% P53(+++) CerbB-2(-) EGFR(++) CD31(+) D2-40标记3脉管。
术后病理分期：pT4N1M1 IV期
2019-10-17在我院肝胆外科行“腹腔镜下左肝外叶切除+肠粘连松解+腹腔灌注化疗+腹膜病损切除+超声引导下射频消融术”术后病理示：（肝左叶）肝组织中见管状腺癌，倾向转移性。周围肝组织显汇管区慢性炎伴肝细胞水肿及脂肪变性
免疫组化：CK7（－） CK19（++） CD10（－） CD34（－） CK8/18（+++） Hepatocyte（－） AFP（+） GPC3（－） Ki-67（++）50% CK20（+） CEA（+++） Villin（+++） PAS（－）
2019-8-8至2020-1-15期间，予以FOLFOX方案全身化疗7周期，期间规律复查稳定。
2020-4-21 患者复查考虑存在肝肺转移。
图2. 2020-4-21 出现肝肺转移
2020-4-30 基因检测示：KRAS E3 p.Gln61His突变，MSI为MSS
一线治疗
2020-5-9至2020-9-29，考虑末次FOLFOX辅助化疗（2020-1-15）不足半年，予以贝伐珠单抗+FOLFORI（伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）治疗8周期，复查病灶稳定。
图3. 疗效评估：20207-30（上）对比2020-9-1（下）
2020-9-3起，予以肝转移灶局部放疗（60GY/4Gy/15F），于2020-9-23放疗结束
2020-11-3至2021-12-21，予以贝伐珠单抗400mg联合卡培他滨方案维持治疗15周期。
图4 . 疗效评估：2020-11-2（上）对比2021-8-9（下）
2022-1-26，复查提示肝切缘旁稍低强化灶较前未见确切显示。左前上纵隔新增增大淋巴结。双肺多发结节较前增大。考虑PD，PFS 20月。
图5. 疗效评估：2022-1-26（上）对比2021-8-9（下）
二线治疗
2022-2-15入院，综合心内科会诊意见及患者病情，排除禁忌于2022-2-17、2022-3-7及2022-3-22行雷替曲塞单药化疗，同时予以磷酸肌酸营养心肌治疗，期间射血分数由29%上升至39%，患者自觉使用雷替曲塞消化道等反应重，要求更换治疗药物。
疗效评估：SD
图6. 疗效评估：2022-1-26（上）对比2022-4-7（下）
三线治疗
2022-4-7起，考虑患者耐受能力，改用瑞戈非尼。
2022-7-21 复查提示双肺多发转移结节较前增多、增大。纵隔肿大淋巴结较前增多、增大。
图7. 疗效评估：2022-7-21（上）对比2022-4-7（下）
四线治疗
2022-7-21、8-9、9-1、9-28行贝伐珠单抗 400mg联合曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）治疗。
图8. 疗效评估：2022-10-21（上）对比2022-7-21（下）
图9. 治疗期间患者CEA变化
2022-10-22、11-14、12-6、12-27、2023-1-16、2-7、3-23、4-15、5-7、6-15、7-6、7-27、8-18、9-11行贝伐珠单抗 400mg联合TAS-102治疗。期间复查SD。
治疗小结
专家点评
昆明医科大学第一附属医院 肿瘤外科副主任
从事胃肠道肿瘤的基础与临床研究
擅长腹部肿瘤微创外科手术治疗
中国医师协会结直肠肿瘤MDT及NOSES专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（ CSCO ）罕见肿瘤专家委员会委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会器官功能保护学组委员
中国抗癌协会GIST专委会MDT学组委员
中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会常委
中国西部地区胃癌外科治疗协作组委员
云南省抗癌协会理事会理事
云南省抗癌协会胃癌专业委员会常委
云南省医学会外科学分会结直肠及胃肠肿瘤MDT学组委员
云南省医师协会临床营养医师分会委员
云南省医师协会循证医学专委会副主任委员
云南省医师协会结直肠肿瘤及ERAS学组委员
云南省医师协会人文医学专业委员会常务委员
云南省医师协会肿瘤生物治疗医师分会委员
云南省抗癌协会肿瘤传统医学及老年肿瘤专业委员会委员
云南省转化医学会中西医结合肿瘤分会副主任委员
云南省转化医学会细胞与基因治疗分会常务委员
云南省省级职业病诊断鉴定专家库专家
云南省及昆明市医学会医疗事故技术鉴定专家
该肿瘤患者合并心脏疾病，在药物选择时需结合基础疾病、经济状况及患者和家属的期望值综合考量，选择高效低毒的药物进行治疗，同时观察药物的不良反应，及时采取预防及干预措施。
患者术后复发后一线选择贝伐珠单抗+FOLFORI方案联合肝转移灶局部放疗，序贯贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗，获得20个月的PFS。二线治疗选择雷替曲塞，但由于不良反应而无法耐受，三线接受瑞戈非尼治疗3月后疾病进展。除瑞戈非尼外，三线治疗用药还可选呋喹替尼或TAS-102，可以联合免疫或者靶向等药物，例如患者后来采用的TAS-102联合贝伐珠单抗方案。此前，在C-TASK FORCE研究中[1]，TAS-102联合贝伐珠单抗的16周PFS率可以达到42.9%，在保障安全的前提下显示了更值得期待的疗效。而在III期SUNLIGHT研究中[2]，TAS-102+贝伐珠单抗对比TAS-102，进一步延长了患者的OS，降低了39%的死亡风险。
在《CSCO结直肠癌诊疗指南（2023版）》中[3]，基于SOLSTACE研究，姑息一线治疗中，针对不适合强烈治疗（不管生物学行为如何）的患者，新增“TAS-102+贝伐”的三级推荐。基于SUNLIGHT研究更新了三线治疗中TAS-102联合贝伐珠单抗方案的推荐（III级推荐提升为II级推荐）。提示该方案由于较好的药物耐受性，相较于其他三线用药可优先考虑。
在全程管理制定治疗布局之前,尽量明确患者的生物学行为(MSI状态、基因类型、TMB、Her-2等),了解患者已用药物及局部治疗的情况，患者的身体状态、经济状况及期望值,以提升患者的生活质量和延长生存期为治疗目标，选择高效、低毒、经济实惠的药物,充分组合化疗、靶向及免疫治疗等综合手段。针对一些特殊靶点的个体治疗(抗HER2治疗、G12C位点：Sotoras的治疗、BRAF抑制剂：康奈非尼)。当然对于身体状况良好,相对年轻且能耐受强有力治疗的患者,可以考虑强有力的治疗(三药联合靶向、免疫治疗等）。
[1] Kuboki Y, et al. The Lancet Oncology, 2017, 18(9): 1172-1181.
[2] Prager GW, et al; SUNLIGHT Investigators. Trifluridine-Tipiracil and Bevacizumab in Refractory Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2023 May 4;388(18):1657-1667.
[3] CSCO结直肠癌诊疗指南（2023版）
排版编辑：肿瘤资讯-HK
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