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【超凡联盟】张桂芳教授：肝癌围术期治疗机遇与挑战并存，全程多学科诊疗致力更好生存

2023年12月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

众所周知肝癌可切除率低、复发率高，为解决这一临床痛点，研究者们基于局部治疗联合系统治疗在肝癌转化治疗所取得的优异成绩，积极探索联合治疗策略在肝癌新辅助治疗领域的应用，以期带来更好的临床获益。而以替雷利珠单抗等为代表的免疫检查点抑制剂在肝癌围术期探索已初步展现出令人鼓舞的疗效与安全性，有望推进可切除高复发风险肝癌的围术期治疗迎来新篇章。【肿瘤资讯】特别邀请到新乡市中心医院的张桂芳教授，就肝癌转化治疗与新辅助治疗新进展，以及肝癌围术期免疫治疗探索进行分享。

本期特邀专家—张桂芳教授

张桂芳教授

主任医师，教授，硕士生导师

新乡市肿瘤医院副院长
新乡市中心医院东院区肿瘤内科主任，肿瘤防治教研室主任
肿瘤内科党支部书记
河南省医学会肿瘤专业委员会常委
河南省肿瘤诊疗质控专委会委员
河南省肺癌诊疗质控专委会委员
新乡市肿瘤诊疗质控专委会副主任委员
中国肿瘤防治联盟河南省肺癌专业委员会副主任委员
河南省抗癌协会药物临床研究专业委员会副主任委员
河南省生命关怀协会乳腺癌专业委员会副主任委员
新乡市医学会肿瘤专业委员会主任委员
新乡市抗癌协会康复专业委员会主任委员
新乡市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
新乡市抗癌协会副理事长

困难与希望同在，肝癌转化治疗与新辅助治疗未来可期

张桂芳教授：肝癌的转化治疗是指通过局部治疗、系统治疗或联合治疗等手段将不可切除肝癌转化为可切除肝癌。而新辅助治疗是指对于符合手术适应证、具有高危复发风险的肝癌患者，在术前通过综合治疗等手段缩小肿瘤、消灭潜在微转移灶或增加手术切缘，从而降低术后复发率而进行的治疗。

近年来随着系统治疗的不断完善，局部治疗联合系统治疗策略在肝癌转化治疗中取得显著成果，同时也推动着研究者探索联合用药方案在新辅助治疗领域的应用。当然，相较于肝癌的转化治疗，局部治疗在肝癌新辅助治疗中的证据有限。2019年发表于《临床肿瘤学杂志》（Journal Of Clinical Oncology）上的一项随机、开放标签、多中心的高质量研究结果显示，新辅助三维适形放疗可以改善Ⅱ型和（或）Ⅲ型门静脉癌栓肝癌患者的生存预后，而其他的局部治疗方式并未在肝癌的新辅助治疗中取得确凿的证据。肝动脉灌注化疗（HAIC）新辅助治疗超米兰标准的BCLC A期和（或）B期肝癌患者的初步结果令人鼓舞，但最终结果仍有待发布。

系统治疗的发展以及各种联合用药方案的不断探索推动肝癌转化和新辅助治疗的快速发展，但同时也带来更多挑战，主要包括：

转化治疗方案有效性和安全性的把握。联合用药方案具有较高的客观缓解率（ORR），但也存在不良反应叠加的问题。肝癌转化研究的相关报道中仍存在部分患者达到肿瘤降期，但因不良事件导致无法施行根治性切除的情况。
手术时机的把握。患者转化切除后的生存获益与肿瘤的病理学缓解程度相关，对于转化后影像学评估达到缓解的患者，继续维持转化治疗方案可能会获得最大化的肿瘤学获益，但长时间转化治疗亦可能增加肝功能受损或病情进展风险。因此，如何把握两者平衡，选择合适的手术切除时机仍有待研究。
肝癌系统治疗新辅助方案改善患者长期预后的证据有限。目前，大部分临床研究热点均集中于短期疗效评估，例如病理学缓解程度、方案安全性以及是否造成手术延迟等，而且多为单臂研究，亟需开展高质量、设计严谨、旨在评估远期预后的新辅助治疗临床研究。
当前肝癌治疗均存在肿瘤治疗反应率有限的问题。例如，在新辅助治疗期间，如何避免肿瘤进展仍然是阻碍新辅助治疗发展的难题^[1]

强效缩瘤实力强劲，替雷利珠单抗肝癌围术期探索令人鼓舞

张桂芳教授：在肝癌围术期治疗领域，以PD-L1抑制剂为代表的阿替利珠单抗前期布局了IMbrave050研究，结果显示，对于根治性手术／消融术后存在髙复发风险的肝癌患者，与积极监测随访相比，阿替利珠单抗＋贝伐珠单抗辅助治疗可显著改善患者无复发生存（RFS）。近期值得关注的是以替雷利珠单抗为代表的PD-1的治疗探索。

替雷利珠单抗是对Fc段成功改造的创新性PD-1单抗，在针对晚期肝癌一线治疗探索的RATIONALE－301研究和BGB-A317-211研究^[2]中充分展示了替雷利珠单抗在晚期肝癌治疗中强效缩瘤、控制进展、持续缓解和安全耐受的特点，这些研究数据为替雷利珠单抗在肝癌新辅助和转化治疗中的研究奠定了坚实的基础。

在晚期肝癌一线治疗探索取得成功之后，替雷利珠单抗的探索步履不停，已开始向新辅助治疗进军，并取得了积极的探索成果。当前，肝癌术后复发率仍高达70%～80%，术后复发患者的治疗手段有限，预后不佳。为了将高复发风险肝癌的术后复发彻底抑制在萌芽，除了将替雷利珠单抗应用于复发肝癌新辅助治疗的探索之外，中国学者针对具有高复发风险的患者进行了替雷利珠单抗联合仑伐替尼的围术期治疗探索。在2023年的美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上，天津医科大学肿瘤医院宋天强教授团队就公布了替雷利珠单抗联合仑伐替尼在伴高复发风险的可切除肝癌围术期治疗的探索结果^[3]。研究者在伴高复发风险肝癌患者的术前和术后分别予以替雷利珠单抗联合仑伐替尼的新辅助治疗和辅助治疗，研究结果发现，术后的病理学完全缓解（pCR）率高达17.6%，主要部分缓解率（MPR）达35.3%，未发生3级及以上的不良事件。总体而言，替雷利珠单抗联合治疗多方应用及探索所表现出的令人鼓舞的疗效和安全性，进一步推动了可切除高复发风险肝癌的围术期治疗探索。

多学科诊疗至关重要，治疗全过程管理助力更好疗效

张桂芳教授：当前，我国肝癌的临床治疗依然压力巨大，中晚期肝癌患者由于不能手术切除，便需要通过多学科诊疗（MDT）模式，寻找出更有针对性的治疗方案，以提高患者的生存。令人庆幸的是，对于中晚期肝癌，系统治疗已进入了联合治疗时代，靶向药物和免疫治疗药物的联合大大提升了系统治疗的疗效。这些进步给肝癌新辅助和转化治疗的发展提供了不竭的动力，亦提示着多学科在肝癌新辅助和转化治疗中的重要性。在治疗全过程中，想要充分发挥MDT的作用，应该做到以下3个方面：

在确定新辅助治疗前，需要经MDT团队术前进行充分的评估，预测患者术后复发及转移风险，平衡患者是否能够从新辅助治疗中获益。
在新辅助及转化治疗的过程中，不同治疗方案存在各自的优势和缺陷，具体采用的治疗方式和手段、治疗后手术时机的把握、治疗过程中不良反应的管理等需要不同学科专家在治疗前反复沟通讨论。
制定并实施治疗策略后，应定期开展MDT讨论，以保证可根据患者的病情变化及时对治疗方案进行调整，以使患者最大程度获益。

参考文献

[1] 曾永毅，林孔英，陈清静.肝细胞癌转化和新辅助治疗的进展与挑战[J].中华消化外科杂志，2023，22（2）：195-201.
[2]Minshan Chen, et al. Efficacy and safety of tislelizumab (TIS) plus lenvatinib (LEN) as first-line treatment in patients (pts) with unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): a single-arm, multicenter, phase II trial. 2022 ESMO IO Abstract 165P.
[3] Tianqiang Song, et al. 2023 ASCO Abstract#e16218.

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ