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中国县域医共体慢病医防管理中心的构建和实践

2023年10月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

慢性病管理是健康中国建设的现实需要，是未来医疗共同体建设的“着力点”。2021年10月，国家健康委员会办公厅印发《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025）》，也明确提出要求依托县医院构建慢病管理中心，开展慢性病预防、治疗和康复管理工作，提升医疗服务连续性。那么，在中国县域医共体的框架内，如何进行慢性病专病医防管理中心建设，以满足基层百姓慢性病管理需要呢？

当前，慢性病已对全球公共健康构成了重大威胁。因此，近年来，我国将慢性病防治纳入了国家战略^［1］。目前，县域医院是我国慢性病综合防治的主要承担机构，居于基础地位，发挥着举足轻重的作用。令人遗憾的是，由于国家慢性病服务设计与投入有限，加上基层服务能力薄弱等多种原因，慢性病管理还存在“碎片化”、“不连续”等问题^［2］。在医共体模式下，构建慢性病管理中心具有重要的意义^［3］。

县域医共体慢性病医防中心的构建

为创新健康服务模式，地市级县域医共体应该纵向联动县、镇、村三级医疗机构，横向协调疾病控制中心、卫生监督等机构，搭建“部门推动、总院负责、分院实施、公共卫生主动融入”的医防融合格局。结合相应工作机制，成立慢性病专病医防中心。各中心在市疾病控制中心的指导下，统筹本市学科资源来开展工作，形成“未病早治疗、小病不出错、大病能转诊、慢病有管理”的防治体系。

县域医共体慢性病医防中心的具体实践

在具体实践过程中，首先，医共体需要制定建设发展规划以及《医共体慢性病管理实践方案》、《慢性病专病医防中心工作任务书》、《慢性病专病医防中心考核细则》等配套文件，着力优化集健康教育、风险评估、慢性病筛查、有序分诊、规范诊疗、随访干预为一体的慢性病健康管理服务，明确各项目标，定期召开会议，强化绩效评估，全面推进建设高质量的医防融合；其次，在全市范围内逐步建立县域常见病、多发病的慢性病专病医防中心。各中心按照国家慢性病综合防控示范区建设要求，落实技术培训、早筛早诊、基层指导、健康教育、双向转诊、规范治疗、考核评估和适宜技术推广等工作，形成专科与全科一体化的连续性专病医防服务模式；最后，为了更好的发挥医共体医防协同优势，医共体可以在各分院探索“1+1+1+1”家庭医生签约模式，即1名牵头专家＋1名全科医生＋1名公共卫生（护士）＋1名村健康专员的签约模式，促进医共体下家庭医生服务工作的深度融合。各专科医生除每周固定时间在分院坐诊、带教外，还带领家庭医生团队走村入户进行疾病筛查和随访。护理人员采用“互联网＋护理”预约开展线上咨询、上门体检、代配送药等形式为辖区内不方便出门的慢性病患者提供服务。以专家临床带教和品牌效应为重点，全科与专科联动，促进医防融合，提升签约团队的个性化服务能力。

多项措施共同发力，提升基本公共卫生服务水平

总之，基层医疗卫生机构是医疗卫生服务的“网底”，是农村居民的健康守门人和健康乡村建设的主力军，但是，基层医务人员服务能力有限，基层卫生院的服务多是功能式、分段式，难以提供连续性一体化的全程管理，影响群众的就医满意度。慢性病医防融合有利于提升健康服务质量，但慢性病敢于与管理需要良好的健康环境的建设，民众才是健康的第一负责人，如何发挥居民的主动性是今后工作的重点。签约服务是一项系统工程，必须多项政策措施共同发力，才能有效提升基本公共卫生服务水平。

参考文献

1.      贾伟平.慢性病防治管理新趋势的思考［J］.中华内科杂志，2021，60（1）：1-4.
2.      王静，蔡虻，苗艳青，等. 慢性病人群健康管理服务规范及支撑体系研究［J］.中华医院管理杂志，2020，36（6）：446-451.
3.      张馨予，王耀刚. 从医疗联合体到健康联合体：“健康中国”的战略选择［J］.中华医院管理杂志，2020，36（5）：353-356.

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-Alin