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【2023 ASH】方峻教授：全外显子测序与生长动力学模型相结合，初步揭开不同种类 BTK 抑制剂耐药的神秘面纱

2023年12月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

一年一度的美国血液学会（ASH）年会是全球血液学领域规模最大、涵盖最全面的国际学术盛会之一。今年 12 月 9~12 日，第 65 届 ASH 即将在美国圣地亚哥（San Diego）举行。本届大会仍采用线上结合线下的形式召开，将汇集世界各地的血液病学专家，并将公布众多的临床及科研成果。随着多个 BTK 抑制剂的相继问世，CLL 的治疗格局和生存发生了翻天覆地的变化。然而，仍有部分患者对现有 BTK 抑制剂耐药。更好地阐明 BTK 抑制剂的耐药机制，是改善 BTK 抑制剂耐药患者生存结局的基础。今年 ASH 大会收录了一项接受共价和非共价 BTK 抑制剂治疗后进展的慢性淋巴细胞白细胞（CLL）患者的全外显子测序和生长动力学模型分析研究，进一步阐述了不同种类 BTK 抑制剂耐药的发生机制，肿瘤资讯特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院方峻教授进行解读点评。

共价和非共价 BTK 抑制剂治疗 CLL 的耐药机制及其生长动力学

BTK 抑制剂的问世改变了 CLL 的治疗格局，但随着 BTK 抑制剂暴露时间的延长，部分患者发生了获得性耐药，生存时间显著缩短。更全面地了解 BTK 抑制剂的耐药发生机制是克服 BTK 抑制剂耐药的前提。目前可及的 BTK 抑制剂包括共价和非共价 BTK 抑制剂，作用机制的不同导致两者耐药机制存在一定差别。此前对共价 BTK 抑制剂耐药机制的研究已较为深入，然而，由于暴露时间短，暴露患者数相对较少，对非共价 BTK 抑制剂耐药机制的研究仍较为局限，对其充分研究有助于进一步解开 BTK 抑制剂耐药的复杂谜团，为克服耐药、延长患者生存打下夯实的基石。

研究背景

既往关于共价 BTK 抑制剂(cBTKi)的耐药机制已进行过充分研究，最常见的耐药原因是 BTK 靶向结合位点 481 位点发生突变，少见原因为 PLCγ2 激活突变。在接受非共价 BTK 抑制剂（ncBTKi）治疗的患者中发现了非 481 的 BTK 位点突变。本研究在两类 BTKi 治疗期间使用密集连续采样，并使用数学模型分析特定突变克隆的生长和下降速率以进一步评价 BTKi 的耐药机制。

研究方法

共收集了 19 例 BTK 抑制剂治疗患者的肿瘤样本和配对的正常样本，其中伊布替尼 8 例（42%）、阿可替尼 4 例（21%）、Pirtobrutinib 7 例（37%），分别进行全外显子测序。每个队列每例患者的中位纵向样本数分别为：伊布替尼队列：6（共 51 个样本）、阿可替尼队列：11（共 46 个样本）、Pirtobrutinib 队列：15（共 105 个样本）。伊布替尼和阿可替尼队列的既往中位治疗线数均为 2 线；阿可替尼队列基线高危基因组学特征 del(17p)和 del(11q)占比均为 50%，伊布替尼队列 del(17p)和 del(11q)占比分别为 50%和 38%。伊布替尼队列所有患者既往均未接受 BTKi 治疗，阿可替尼队列 1 例患者既往接受过另一种 cBTKi spebrutinib 治疗。伊布替尼和阿可替尼的平均至疾病进展时间（TTP）分别为 44.1 个月和 44.4 个月。Pirtobrutinib 队列既往治疗线数更多，中位线数为 3 线；del(17p)和 del(11q)占比分别为 28.6%和 42.8%。该队列 7 例患者既往均接受过 cBTKi 治疗（4 例既往接受过 1 种 cBTKi 治疗，3 例既往接受过≥2 种 cBTKi 治疗），该队列平均 TTP 时间更短，仅 15.1 个月。

研究结果

疾病进展（PD）时，伊布替尼队列 8 例患者中 5 例检测到 BTK C481S 突变，其中 3 例癌细胞分数（CCF）>80%；2 例患者同时检测到 PLCγ2 突变（CCF>30%）；1 例患者无 BTK C481S 突变，检测到获得性 PLCγ2 突变（D1140N），CCF>70%。使用白细胞计数分析该例患者的耐药克隆生长动力学，结果显示基线未检测到 PLCγ2 克隆，但在伊布替尼治疗后进展时成为主要突变。2 例患者均未检测到 BTK 或 PLCγ2 突变，1 例患者检测到已知驱动突变（TP53、BIRC3、del 8p）中的 2 个亚克隆扩增。阿可替尼队列 4 例患者进展时均检测到 BTK C481S 突变（CCF 16-75%）的耐药克隆，2 例检测到 T474I 突变（CCF 分别为 4%和 26%）。3 例患者的生长动力学分析显示阿可替尼治疗期间 C481S 克隆稳定增长，表明这些患者的 BTKi 耐药由 C481S 突变驱动。

Pirtobrutinib 队列 7 例患者中 6 例既往 cBTKi 治疗期间疾病进展。71%（5/7）开始 Pirtobrutinib 治疗前检测到 BTK C481S 突变（CCF 26-99%），这 5 例患者 Pirtobrutinib 治疗期间 C481S 克隆均较治疗前减少。PD 时 3 例患者 BTK 看守突变 T474I（CCF 76-99%）取代 C481S 突变成为主导突变，1 例患者检测到激酶失活突变 BTK L528W（CCF 30%）， 1 例患者检测到其他驱动基因突变（XPO1、MED12）。1 例患者的生长动力学分析显示 Pirtobrutinib 治疗期间 C481S 克隆呈指数衰减，而 T474I 克隆缓慢稳定增加，并在 PD 前迅速增加。另 1 例患者的生长动力学分析显示 Pirtobrutinib 治疗期间 T474I 克隆呈指数级增加，而 C481S 克隆稳定下降，这例患者既往伊布替尼治疗期间产生获得性 PLCγ2 突变（L845F），Pirtobrutinib 治疗基线时上述突变仍存在（CCF 42%），Pirtobrutinib 治疗期间突变稳定减少。另一例既往接受伊布替尼治疗的患者基线存在多个位点 BTK 突变，包括 C481R（CCF 29%）、C481S（CCF 18%）和 L528W（CCF 2%），PD 期间 L528W 克隆稳定增加，而 C481S 克隆和 C481R 克隆均有所减少。该例患者存在极端 BTK 突变多克隆多样性，基线和 PD 时 DNA 水平均 C481 位点同时存在 8 种不同突变，PD 时 BTK 野生型减少了 56%。2 例患者基线无 C481S 突变，1 例 PD 时产生获得性 T474I 突变（CCF 99%），另一例 PD 时产生获得性 1q 扩增（MCL1）和 t(8;14)。

方峻图1 AB.png

图 1 Pirtobrutinib 治疗期间 BTK C481S 克隆减少而 BTK 看守突变 T474I 克隆指数级增加. A）伊布替尼和 Pirtobrutinib 治疗 CLL 患者的体细胞突变亚克隆和克隆演化；B）生长动力学模型模拟疾病进展相关亚克隆的减少和扩增

研究结论

由于作用机制的差异，不同 BTKi 的耐药生长动力学千差万别。将全外显子测序和生长模式模型相结合有助于解开不同种类 BTKi 治疗后肿瘤进化和药物耐药的复杂谜团。

专家点评

方峻教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所、主任医师、博士生导师

无化疗时代，BTK 抑制剂耐药仍然是显著影响 CLL 患者生存的一大难题。非共价 BTK 抑制剂尽管作用机制不同于共价 BTK 抑制剂，但随着暴露时间的延长，仍有部分患者发生获得性耐药。本研究阐述了对共价和非共价 BTK 抑制剂耐药的 CLL 患者在不同治疗压力下如何一步步发生了不同的克隆演化，最终导致耐药结局的发生，为我们初步揭开了不同种类 BTK 抑制剂耐药的面纱。

与既往研究结果一致，接受伊布替尼和阿可替尼等共价 BTK 抑制剂治疗的多数 CLL 患者在治疗压力下 BTK C481 克隆逐渐累积，最终发生 C481 位点突变，对共价 BTK 抑制剂耐药；少数患者产生获得性 PLCγ2 突变或其他已知驱动突变的亚克隆扩增，导致对共价 BTK 抑制剂耐药。而接受非共价抑制剂治疗的多数患者治疗期间 C481 克隆较前下降，T474I、 L528W 等非 C481 克隆逐渐累积，导致对非共价 BTK 抑制剂耐药。此外，研究中也观察到了其他少见耐药突变的发生。

总体而言，非共价 BTK 抑制剂的治疗压力有别于共价 BTK 抑制剂，其治疗背景下的克隆演化可能更为复杂且多样化本研究采用全外显子测序和生长动力学模型相结合，为我们初步揭露了不同种类 BTK 抑制剂耐药的差异。目前，现有非共价 BTK 抑制剂耐药机制研究仍以小样本研究为主，缺乏更大样本的耐药机制研究。未来期待更大规模的耐药机制研究，进一步解开 BTK 抑制剂耐药的未解之谜，从而有的放矢，改善这部分 BTK 抑制剂耐药 CLL 患者的生存结局。

参考文献

Aishath Naeem, Liang Li, Filippo Utro, et al. Understanding Resistance Mechanisms and Growth Kinetics of CLL Treated with Covalent and Non-Covalent BTK Inhibitors. ASH2023, Abs: 4623

本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考
审批编号：CN-125425

责任编辑：肿瘤资讯-Amiee
排版编辑：肿瘤资讯-张钰晴

备注：本文撰稿于ASH大会召开之前

2023年12月31日

颜昕

漳州市人民医院 | 肿瘤科

同种类 BTK 抑制剂耐药的神

2023年12月09日

苗雨

清河县人民医院 | 肿瘤内科

为我们初步揭开了不同种类 BTK 抑制剂耐药的面纱

2023年12月08日

徐国明

呼伦贝尔市人民医院 | 肿瘤内科

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