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华西杜正贵教授团队首创腔镜逆序保留乳头乳晕乳房切除＋假体植入乳房重建术，作为日间手术模式安全、便捷、美观三兼顾

2023年12月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

传统开放即刻植入物乳房重建术(DIBR)术后并发症发生率较高，作为日间手术模式开展风险较大（日间手术是指患者住院当天就接受手术，当天或者第二天早晨即出院，住院时间不超过24小时）。腔镜乳房重建相比传统开放重建手术操作更困难，全球无论是发展中国家还是欧美发达国家，即使是住院部患者也很少进行该术式，更不用说在日间手术中心开展。

为突破腔镜乳房重建术的瓶颈，四川大学华西医院乳腺健康医学研究院下乳腺疾病中心杜正贵教授团队不断创新，于全球首创了“腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术(R-E-NSM)+DIBR”方式，优化了手术步骤，缩短了手术时间、减少了紧急和早期手术并发症的发生，手术效率及安全性的显著提高促使了该团队在全球率先将腔镜乳房重建作为日间手术模式进行开展，为社会节约了医疗资源。

近日，杜正贵教授团队在British Journal of Surgery期刊发布了评估R-E-NSM+DIBR在日间出入院患者中短期安全性和美观性的研究结果。【肿瘤资讯】特对主要内容进行整理，以飨读者。

杜正贵

副教授博士后硕士研究生导师

四川大学华西医院乳腺疾病中心书记兼副主任

美国威斯康辛医学院访问学者
中国医师协会乳腺专业学组委员
中国研究型医院学会乳腺专业青委会副主委
四川省医师协会乳腺专业分会副会长
成都高新医学会乳腺疾病专业委员会主任委员
四川省医学会乳腺病学专业委员会委员
四川省医师协会肿瘤医师专业委员会委员
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会青年委员会副主任委员

主要研究方向：乳腺癌日间手术以及乳腺癌腔镜重建和保乳手术，提出了华西逆序法、华西1-3号孔、牵引线补片法等腔镜保乳和重建的理念和技巧；

在国际国内期刊发表研究论文30余篇（其中第一作者或通讯作者SCI收录论文20余篇），参编专著一部；

主持负责国家自然科学基金，四川省科技厅项目等共6个项目。

谢妍妍

主治医师

四川大学华西医院乳腺疾病中心主治医师

四川省医师协会乳腺专业分会青委，秘书
成都高新医学会乳腺疾病专业委员会委员，秘书
成都市抗癌协会临床科研与转化医学专业委员会委员
四川省医疗卫生与健康促进会青委副主委
目前在国际国内期刊发表研究论文10余篇
负责四川省科技厅重点项目一项，参与多项临床研究。
临床特长：擅长良性包块的开放及微创手术、乳腺癌术后开放及腔镜重建。在乳腺癌保乳术、改良根治术等方面经验较丰富。
获得指尖艺术手术全国比赛“腔镜组”一等奖

梁法清

主治医师

四川大学华西医院乳腺疾病中心主治医师
华西逆序法乳腺腔镜重建术创始团队成员
2022年“指尖上艺术”手术视频大赛全国总决赛第2名
四川省医师协会第一届乳腺专业分会青年委员
四川省医学科技创新研究会乳腺肿瘤临床研究专业委员会常务委员
成都高新医学会第一届医师青委会委员
发表核心期刊、SCI论文多篇
主持四川省科技厅重点项目“RRM2基因在乳腺疾病发展过程中的动态变化及与散发性乳腺癌发病的相关机制研究”
参加国家、省部级课题多项
主攻乳腺腔镜、微创旋切、乳管镜、乳腺修复整形等综合诊疗。

研究方法

该研究为前瞻性研究，对2020年7月至2023年4月在华西医院日间手术中心接受R-E-NSM+DIBR的18-70岁患者进行分析。在腔镜下进行逆序法乳腺切除，即先游离胸大肌深面，再游离乳房后间隙，最后游离皮下浅筋膜浅层。如果进行胸肌前乳房重建，则无需游离胸大肌深面(图1)。

图1腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术步骤以及术前和术后患者乳房照片

既往研究由于很难从腋窝切口将补片缝入乳房创腔，因此经腋窝腔镜假体乳房重建几乎全为胸肌后重建，仅适用于小而不垂的乳房。该研究采用“降落伞法”经腋窝切口植入TiLOOP^®bra（图2），可塑造出自然下垂的乳房，因此也适合于广大下垂乳房的乳腺癌患者，从而显著扩大了腔镜重建的适用人群。

符合出院标准的患者于术后第一天早晨即出院。出院后前3天每天会有专人进行电话随访，术后1周、1月和3月门诊进行随访，此后每3月门诊随访一次。

图2 TiLOOP®bra植入方法.a.“降落伞法”TiLOOP^®Bra植入双平面乳房重建;b.“降落伞法”TiLOOP^®Bra植入胸肌前乳房重建

主要结果

研究共纳入214例在日间手术中心接受R-E-NSM+DIBR手术的患者，平均(标准差)手术时间为164.7（45.3)分钟。患者临床病理特征和围手术期特征见表1。

表1 患者基线特征

手术并发症和肿瘤结局

6例(2.8%)患者出现主要并发症，28例(13.1%)出现轻度并发症。中位随访15个月(范围3-36个月)，1例患者术后2年发生对侧乳腺癌(表2)。探索性危险因素分析发现，糖尿病(OR 7.84,95%CI 1.22~50.54;P=0.030)是总并发症的独立危险因素。此外，糖尿病(OR 20.18, 1.40~291.84;P=0.027)和既往同侧乳房手术史(OR 15.28, 2.33~100.40;P=0.005)是主要并发症的独立危险因素。

表2 R-E-NSM+DIBR术后并发症和肿瘤结局

美观度患者报告结果

患者报告结局采用Harris量表评估重建乳房的美观度，137例患者(64.0%)评估为优秀，61例患者(28.5%)评估为良好，13例患者(6.1%)评估为一般，3例患者(1.4%)评估为差。假体重建术后相关并发症见表2。辅助放疗(OR 8.25, 2.53~26.93;P < 0.001)和切除重量(OR 0.60,0.37 ~ 0.96;P = 0.033)与假体植入相关并发症相关。

总结

杜正贵教授团队在研究中表示：该研究中位随访15个月，214例患者均未出现急诊手术。在合适的患者中，R-E-NSM+DIBR作为日间的手术模式是安全可行的，且主要并发症发生率较低(2.8%)，任何导致再次入院的并发症(2.3%)以及假体丢失(1.4%)发生率亦较低。

手术持续时间是衡量日间手术是否安全的关键指标，R-E-NSM采用逆序法切除腺体，优化了手术流程，利用CO₂气体张力及组织的重力效应，构建一个充分暴露的操作空间，相比传统腔镜手术操作更快。采用辅助孔（华西1号孔）不仅有利于完成内下象限腺体组织的切除，降低局部复发风险；同时也是缩短手术时间的关键，并有助于减少并发症，也不影响乳房美观。另外，假体重建平面由全胸肌后或双平面改为胸肌前重建也为外科医生更快地完成手术提供了有利条件。

紧急并发症（主要为术后出血或器官衰竭）是日间手术患者面临的主要挑战。腔镜可清晰显示重要解剖结构，及时发现动脉或大静脉出血，在手术过程中给予精确止血。腔镜重建术后出血主要为小血管出血，主要由假体摩擦所致，可通过加压敷料解决。在该研究中，也有1例患者术前3天的胸部CT提示心肺正常，但患者伴轻度咳嗽，术后患者出现肺部炎症伴呼吸障碍，虽然后面经转入住院病房治疗后好转，但仍提示我们需要关注潜在并发症风险。

对于日间重建手术的患者，业内一直担心其住院时间短，更容易出现感染、皮瓣坏死等早期并发症，甚至假体丢失。然而R-E-NSM手术的患者乳房表面无切口，并且在腔镜下均匀沿浅筋膜浅层进行游离，均可以减少离断乳头乳晕的滋养血供的可能性，因此皮瓣坏死、乳头乳晕复合体坏死和切口裂开的风险明显低于传统开放性手术。虽然感染率为8.4%，但超80%的患者仅表现为重建乳房轻微红肿，引流液培养也为阴性，经口服抗生素±引流后即可恢复。主要并发症的感染率仅为1.4%，远低于既往研究报道的数值。

R-E-NSM+DIBR克服了常规腔镜技术操作困难的难点，手术时间短、并发症发生率较低、术后美容度高，作为日间手术模式开展是安全有效，这也标志着乳腺逆序腔镜重建手术技术的成熟。

参考文献

Yu Feng, et al.Twenty-four-hour discharge of patients after endoscopic nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant breast reconstruction: safety and aesthetic outcomes from a prospective cohort study. BJS, 2023, 1-4

责任编辑：肿瘤资讯-Elva
排版编辑：肿瘤资讯-Riddy

2023年12月05日

梁留峰

叶县人民医院 | 消化内科

日间手术是指患者住院当天就接受手术，当天或者第二天早晨即出院，住院时间不超过24小时