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【病例分享】INI-1缺失性鼻腔鼻窦癌一例

2023年12月01日

整理：肿瘤资讯

来源：武汉协和肿瘤中心头颈肿瘤科

病例介绍

患者，男，58岁。2021年7月开始无明显诱因出现间断涕中带血丝，无发热，无其他不适，未予重视，未行治疗。
2021年8月患者再次出现鼻出血，量少，当地医院检查发现鼻腔肿物，患者来我院门诊于2021年8月25行鼻腔肿物切除，病检示：（右中鼻道带蒂新生物）INI-1缺失性鼻腔鼻窦癌。IHC：PCK（部分+），EMA(部分+)，P40（部分+），P63（部分+），CK5/6（灶状+），INI-1（-），P16（-），SYN（灶状+），CD56（-），CgA（-），SOX10（-），S-100（-），CD99（部分+），NUT（-），CD34（-），Desmin（-），Ki67(Li：80%)。FISH：EBER（-）。
于2021年9月16日行“鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤(右侧)+鼻内镜下额隐窝手术(经额窦良、恶性肿瘤)(右侧)+鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(右侧)+鼻内镜下鼻息肉切除术(左侧)”，术后病理：1.（②右侧鼻腔鼻窦肿物）查见癌组织残留，诊断INI-1缺失性鼻腔鼻窦癌；2.（①右侧泪囊表面组织）查见癌组织累及。PCK（+），EMA（+），INI-1（-）。患病以来，精神尚可，食欲可，睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：无特殊。
抽烟史：无特殊。
饮酒史：无特殊。

MRI

（2021年10月16日术后复查，图1）筛窦及鼻道术后改变，右侧鼻腔及筛窦黏膜稍厚、强化；部分鼻窦炎；双侧下鼻甲肥大；鼻中隔稍偏曲；颈部未见明显肿大淋巴结。

治疗过程

患者于2021年10月20日至2021年12月14日接受了EP方案化疗3周期。2022年1月12日至2022年2月25日行右侧鼻腔+筛窦+右上颈部放疗，处方剂量：PGTVp 63Gy/30F，PCTV1 60Gy/30F，PCTV2 50Gy/30F。2022年1 月16日、2022年2月23日行EP方案同步化疗2周期。

要点讨论

INI-1（SMARCB1，BAF47）缺失性鼻腔鼻窦癌是在2017年WHO头颈肿瘤病理分类（第四版）鼻腔鼻窦未分化癌中新出现的一个分子特征，因其是否代表一种独特的亚型尚未明确，因此仍然将其保留在未分化癌中[1]。这是一类高度侵袭性的恶性肿瘤，组织学上大多数病例呈现未分化癌或非角化性鳞癌或基底细胞样鳞癌的细胞形态学特征[2, 3]（图2）：浸润性癌巢聚集成簇或成片，在坏死碎片的背景中癌细胞呈椭圆形或多边形，细胞质较少，但至少部分成分具有丰富和偏心的嗜酸性胞浆，细胞边界不清晰，具有局灶横纹肌样外观但无明显的腺样或鳞状分化。其分子标志是免疫组化肿瘤细胞INI-1表达的完全缺失，而在间质细胞中INI-1表达正常[4]（图3）。这与大多数病例中INI-1的纯合缺失有关，当然也有少数病例为杂合性缺失。

图2 （引自参考文献2）（A）INI-1缺失型鼻腔鼻窦癌的主要组织学类型为在促纤维基质中生长的基底样肿瘤细胞，具有嗜碱性细胞巢和高核浆比，非特异性空泡常见。（B）某些病例中，肿瘤呈倒置向下的生长模式，就像向下生长的Schneiderian乳头状瘤。（C）罕见的、单个分散的浆细胞样或横纹肌样细胞。（D）一例肺转移患者中可见主要是浆细胞样/横纹肌样细胞。

图3（引自参考文献4）（A）大多数癌由基底样癌巢和小叶组成，中间有促纤维增生基质。（B）所有肿瘤细胞都表现出完全缺失的INI-1 染色，而基质和炎症细胞作为内部阳性对照。

INI-1基因位于染色体22q11.2，其编码的蛋白质表达在真核细胞核内，是SWI/SNF复合体的核心亚单位之一。SWI/SNF是进化上保守的含多个亚单位的染色质重塑复合体，它利用 ATP 水解的能量来动员核小体并重塑染色质。越来越多的证据表明SWI/SNF复合体在肿瘤发生发展中具有重要作用，它的多个亚单位具有内源性的肿瘤抑制活性或者为其他抑癌基因的激活所必须。作为SWI/SNF复合体的核心亚单位，INI-1参与调节多种分子信号通路，包括通过激活PRC2调节表观遗传导致下游基因沉默和染色质重塑，抑制cyclin D1，激活RB抑癌基因和诱导肿瘤抑制蛋白P16表达以实现细胞周期阻滞，抑制WNT/β-catenin信号通路等。INI-1的缺失导致SWI/SNF复合体的功能失调，最终导致细胞的恶性转化和肿瘤进展[5, 6]。

INI-1缺失性癌主要见于鼻腔鼻窦癌，发生率约为5%[4]，而在头颈癌中发生率只有0.6%[7]，全身其他部位发病极为罕见。肿瘤最常见发病部位为筛窦，大多数病例局部分期偏晚并侵犯周围骨质结构，少数病例伴有局部淋巴结和远处转移。

手术根治性切除为主要治疗方式，对于明确病理和分类至关重要。术后酌情辅以放化疗。远期预后差，在中位10个月的随访中出现局部区域复发或远处转移的病人分别占1/3，主要远转部位为肺和骨。中位生存时间约为22个月。

考虑到INI-1缺失性鼻腔鼻窦癌恶性程度高，易复发转移，本例患者在完全切除术后接受了EP方案化疗。遗憾的是未留下术前鼻内镜和MRI影像资料，另外随访时间尚短，治疗疗效尚无法判断。

排版编辑：肿瘤资讯-Hanna

参考文献

1. Thompson, L.D.R. and A. Franchi, New tumor entities in the 4th edition of the World Health Organization classification of head and neck tumors: Nasal cavity, paranasal sinuses and skull base. Virchows Arch, 2018. 472(3): p. 315-330.
2.Agaimy, A., et al., SMARCB1 (INI-1)-deficient Sinonasal Carcinoma: A Series of 39 Cases Expanding the Morphologic and Clinicopathologic Spectrum of a Recently Described Entity. Am J Surg Pathol, 2017. 41(4): p. 458-471.
3. Allard, F.D., D. Bell, and E.B. Stelow, Cytopathologic features of SMARCB1 (INI-1)-deficient sinonasal carcinoma. Cancer Cytopathol, 2018. 126(8): p. 567-574.
4. Bishop, J.A., C.R. Antonescu, and W.H. Westra, SMARCB1 (INI-1)-deficient carcinomas of the sinonasal tract. Am J Surg Pathol, 2014. 38(9): p. 1282-9.
5.Roberts, C.W. and S.H. Orkin, The SWI/SNF complex--chromatin and cancer. Nat Rev Cancer, 2004. 4(2): p. 133-42.
6. Kohashi, K. and Y. Oda, Oncogenic roles of SMARCB1/INI1 and its deficient tumors. Cancer Sci, 2017. 108(4): p. 547-552.
7.Neves-Silva, R., et al., SMARCB1 (INI-1) and NUT immunoexpression in a large series of head and neck carcinomas in a Brazilian reference center. Head Neck, 2020. 42(3): p. 374-384.

2023年12月02日

陈华福

厦门大学附属东南医院（解放军第175医院） | 外科

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