鼻咽癌是中国常见的恶性肿瘤之一，全球80％的鼻咽癌发生在中国。中国民族创新药物卡瑞利珠单抗在鼻咽癌领域不断取得新进展，为中国鼻咽癌防治工作提供助力。CAPTAIN研究证实了卡瑞利珠单抗单药治疗既往经治的复发/转移性鼻咽癌的有效性与安全性，CAPTAIN-1ST研究中卡瑞利珠单抗联合顺铂和吉西他滨（GP）一线治疗复发/转移性鼻咽癌对比顺铂加吉西他滨的标准一线治疗，显著延长了患者的无进展生存期（PFS），两项重磅研究为卡瑞利珠单抗在复发/转移性鼻咽癌奠定坚实基础，为更多患者带来生存希望。在此背景下，肿瘤资讯特邀广州市番禺中心医院曾伟华教授，为读者分享卡瑞利珠单抗鼻咽癌领域精彩病例，以助推鼻咽癌免疫治疗发展。
病例分享专家：
曾伟华教授 广州市番禺中心医院
病例点评专家：
韩非教授 中山大学肿瘤防治中心
本期分享的病例是一例初诊转移性鼻咽癌病例，发现右上颈肿物，经影像学及病理学检查后确诊为鼻咽未分化型非角化癌合并多发骨、盆腔淋巴结转移，临床分期为T1N1M1 ⅣB期，EBV DNA 阳性。经综合评估后一线治疗给予多西他赛+顺铂+尼妥珠单抗方案治疗。治疗2周期后，影像学复查疗效评估达到部分缓解（PR），但EBV DNA经第1个疗程化疗下降后持续升高。后予以吉西他滨+顺铂+卡瑞利珠单抗治疗3周期，鼻咽、淋巴及骨转移灶均明显退缩，EBV DNA水平显著降低。此后进行卡瑞利珠单抗治疗2周期后进行同步放化疗，疗效评估为CR，维持免疫治疗26个月停药。停药后12个月复查PET-CT提示新发骨转移和淋巴转移，予髂骨转移灶及盆腔淋巴结放疗，放疗后予卡瑞利珠单抗免疫维持治疗。
截至目前，该例患者总生存期（OS）已超53个月，且整体状态良好，卡瑞利珠单抗为患者带来了十分显著的临床获益，安全性可控。
病例分享专家介绍
广州市番禺区中心医院，副主任医师，肿瘤学硕士
广州抗癌协会 理事
广州抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 副主任委员
广东省医学教育协会肿瘤诊疗技术转化专业委员会 常务委员
广东省精准医学应用学会肿瘤综合治疗分会 常务委员
广东省医学会肿瘤学分会鼻咽癌学组 组员
广东省医师协会放射诊疗医师分会头颈肿瘤亚专业组 组员
广东省抗癌协会放疗专业委员会 青年委员
广东省临床医学学会放疗专业委员会 委员
广东省临床医学学会鼻咽癌精准治疗专业委员会 青委
广东省中西医结合学会放射治疗专业委员会 委员
广东省胸部疾病学会乳腺病防治专业委员会 委员
中国老年医学学会中西医结合分会 委员
病例资料
基本情况
患者男性，28岁。
现病史：2019年6月末发现右上颈肿物，大小直径约2cm。不伴疼痛，无鼻塞、流涕，无回吸性血涕，无复视、视物模糊，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无盗汗、消瘦。
既往史、个人史：无特殊。
婚育史：已婚，育有1子。
家族史：家中外公、一舅舅及一表弟均因鼻咽癌去世。
辅助检查
鼻内腔镜下检查：
双侧鼻腔通畅，鼻咽局部黏膜隆起（主体在鼻咽右侧），表面欠光滑，予钳取部分送病理检查，双侧鼻咽隐窝欠对称。
病理：
（鼻咽）未分化非角化型癌，EBER+、EGFR+。
EBV DNA：
1.62*10^3copies/ml 。
影像学检查：
胸部+上腹部CT检查：未见异常。
全身骨显像：
1、右侧顶骨、耻骨联合右侧骨代谢异常活跃，未除骨转移，建议进一步检查。
2、下颌骨左侧及左侧髋臼骨代谢异常，考虑良性可能，建议追踪复查。
核磁：
1、考虑鼻咽癌（右侧），并右颈Ⅰ、Ⅱ区淋巴结转移。
2、左侧颈Ⅱ区小淋巴结，建议复查。
PET-CT：
1、鼻咽癌（右侧）；右颈I、Ⅱ、V区多发淋巴结转移。
2、右侧肱骨、骶1椎体右侧、双侧耻骨、左侧坐骨及左侧股骨多发骨转移灶。
3、左侧髂血管旁多发淋巴结转移。
诊断
鼻咽未分化型非角化癌（多发骨、盆腔淋巴结转移），T1N1M1 ⅣB期（AJCC 8th）。
一线治疗
具体方案：多西他赛+顺铂+尼妥珠单抗
治疗经过：2019年7月6日、7月27日治疗2个疗程。8月16日、9月6日、10月1日予第3~5程。
疗效评估
2程治疗后复查MR示：1.鼻咽癌（右侧）治疗后复查，肿块较前缩小；右颈I、Ⅱ、V区多发淋巴结转移，较前缩小。2.左侧颈Ⅱ区小淋巴结同前，建议复查。疗效评价为部分缓解（PR，RECIST 1.1)。
4程治疗后MR示：1.鼻咽癌治疗后复查，现鼻咽部未见明显肿块影；右颈I、Ⅱ、V区多发淋巴结转移，较前无明显变化。2.左侧颈Ⅱ区小淋巴结同前，建议复查。
治疗过程EBV-DNA变化：
CTC检查及药敏检查：
高度敏感：吉西他滨+顺铂
中度敏感：吉西他滨
轻度敏感：奈达铂、5-FU耐受：紫杉醇+顺铂、长春瑞滨、卡培他滨
二线治疗
具体方案：吉西他滨+顺铂+卡瑞利珠单抗
治疗经过：10月22日开始治疗3个疗程。
疗效评估
2程治疗后MR示：1.鼻咽癌治疗后复查，现鼻咽部未见明显肿块影；右颈I、Ⅱ、V区多发淋巴结较前明显缩小。2.左侧颈Ⅱ区小淋巴结同前，建议复查。
治疗过程EBV-DNA变化：
3程后PET显示未见明显高代谢肿瘤残留征象；原鼻咽右侧咽隐窝小条状“高代谢”肿瘤病灶；原右侧咽旁间隙、右侧颈部（Ⅱ区）及左侧髂外血管旁多发淋巴结转移灶现均已消失。原右侧肱骨、骶1椎体右侧、双侧耻骨、左侧坐骨及左侧股骨多发“高代谢”骨转移灶，现代谢恢复正常，局部骨质未见异常，考虑为治疗后肿瘤活性完全受抑。
同步放化疗
于2019年12月30日、2020年1月20日予卡瑞利珠单抗200mg免疫治疗。
2020年2月3日至3月13日予鼻咽+颈部放疗，DT GTV 66Gy/30F，同期顺铂50mg qd*6次。
同步放化疗后一直予卡瑞利珠单抗200mg q3w维持治疗。
疗效评估
同步放化疗后MR显示完全缓解（CR）。
放疗结束4月复查PET-CT：鼻咽癌综合治疗后，本次未见明显高代谢肿瘤复发及转移征象。
对比上次PET/CT（2019-12-23）检查，鼻咽左侧壁及后壁条片状代谢轻度增高影，多考虑为炎性改变，必要时鼻咽镜检查。
维持免疫治疗26个月停药，停药前PET-CT提示未见明显高代谢肿瘤复发及转移征象。
停药后12月复查PET-CT提示鼻咽部未见明显高代谢肿瘤相关复发征象。对比上次PET/CT 检查，骶骨右侧结节状高代谢病灶，较前新发，考虑为骨转移。右侧盆壁一高代谢增大淋巴结，较前范围明显增大、代谢显著增高，可疑转移，建议密切随诊观察。
复发后治疗
予髂骨转移灶及盆腔淋巴结放疗，DT 35Gy/7F，联合GM-CSF 及卡瑞利珠单抗治疗。放疗后予卡瑞利珠单抗免疫维持治疗。
疗效评估
放疗后4月余复查PET-CT，鼻咽癌综合治疗后，对比上次PET/CT检查，a.原骶骨右侧高代谢转移灶，现病灶范围较前缩小，代谢较前明显减低，考虑为治疗后改变（肿瘤活性已基本受抑）；b.原右侧盆壁代谢转移灶，现体积较前明显缩小，代谢已恢复正常，考虑为治疗后肿瘤已完全活性受抑；c.右侧腹股沟区新见一高代谢淋巴结影，优先考虑为炎性增生（未完全除外转移可能），请结合临床密切观察；d.双侧腹股沟区另见多发淋巴结反应性增生；e.鼻咽部未见明显高代谢肿瘤相关复发征象。
不良反应
患者治疗期间不良反应主要包括鼻腔出血, 止血对症治疗后出血停止，并继续维持卡瑞利珠单抗免疫治疗。
治疗小结
1、卡瑞利珠单抗联合化疗治疗晚期转移性鼻咽癌为患者带来长生存获益，目前OS超53个月。
2、在卡瑞利珠单抗良好的治疗效果的基础上，为患者争取了同步放化疗的机会，从而进一步提高患者的生存获益。
病例点评专家介绍
主任医师，医学博士，博士生导师
中山大学肿瘤防治中心放疗科 副主任
美国斯坦福大学医院访问学者
专业特长：头颈肿瘤的放射治疗，尤其是鼻咽癌精确放疗和复发鼻咽癌的综合治疗。
主要社会兼职：
广东省抗癌协会放疗专业委员会 主任委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会生物学组 副组长
国家肿瘤质控中心喉癌质控专家委员会 副主任委员
CSCO头颈肿瘤专家委员会 常务委员
中国抗癌协会放射防护专业委员会 常务委员
泛珠江区域放疗协作组 秘书长
病例点评
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，根据临床统计，5%~10%的初诊患者会出现远处转移。对转移性鼻咽癌来说，目前的化疗方案疗效有限，患者预后往往较差。而近年来，随着免疫治疗在鼻咽癌领域取得的新进展，转移性鼻咽癌的治疗迎来了新时代，也为患者带来了新的希望。
卡瑞利珠单抗是由我国自主研发的PD-1单抗，在多个肿瘤领域的研究均取得了成功，其在鼻咽癌领域的探索也一直备受关注。卡瑞利珠单抗单药治疗既往经治的复发/转移性鼻咽癌的多中心II期临床研究（CAPTAIN研究）首先获得成功，卡瑞利珠单抗也因此获批了三线及以上治疗复发/转移性鼻咽癌的适应症，并被纳入CSCO鼻咽癌指南复发/转移性鼻咽癌三线及以上治疗I级推荐。
在一线治疗方面，卡瑞利珠单抗联合GP方案一线治疗复发/转移性鼻咽癌的Ⅰ期临床研究，取得了较为满意的疗效，客观缓解率（ORR）达到 91%，肿瘤控制率（DCR）高达100%， mPFS达到 22.1个月。在这一基础上，卡瑞利珠单抗联合吉西他滨+顺铂一线治疗复发或转移性鼻咽癌的随机对照多中心Ⅲ期研究（CAPTAIN-1ST研究）顺利开展，该研究也是全球范围内第一个探索PD-1抑制剂一线治疗复发转移性鼻咽癌的Ⅲ期临床研究。CAPTAIN-1ST研究中，卡瑞利珠单抗组和对照组的mPFS分别为10.8个月（8.5~13.6个月）和6.9个月（5.9~7.9 个月），使死亡或疾病进展风险下降49%。次要终点ORR和缓解持续时间（DoR）方面，卡瑞利珠单抗组同样具有优势（ORR 88.1% vs 80.6%；中位DoR 9.9个月 vs 5.7个月)。该研究充分证明卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗复发转移性鼻咽癌患者对比单纯化疗能够显著延长PFS，为晚期鼻咽癌治疗提供了更有效的治疗方案。
该病例为初诊转移性鼻咽癌，患者为中青年，基础情况良好，并且有着较强的治疗意愿。尼妥珠单抗作为EGFR的单克隆抗体，治疗局部晚期鼻咽癌ORR达到78.5%，因此首先给予了尼妥珠单抗+化疗方案。尽管患者2周期后影像学达到缓解，但4周期后疗效评估时发现EBV-DNA升高。在抗EGFR治疗失败后，基于免疫治疗在鼻咽癌领域的进展，考虑选择PD-1单抗进行二线治疗。卡瑞利珠单抗在一线、三线均已获得数据支持，基于前期的研究数据，二线探索性应用卡瑞利珠单抗联合化疗方案。改用卡瑞利珠单抗+化疗后鼻咽及转移灶明显退缩，EBV-DNA水平显著降低，此后患者接受了同步放化疗，卡瑞利珠单抗维持治疗26个月。在停药7个月时复查发现复发，再次进行放疗和卡瑞利珠单抗维持治疗，仍获得较为理想的疗效。截至目前，该例患者OS已超过53个月，整体状态良好，卡瑞利珠单抗联合化疗后线治疗为患者带来了十分显著的临床获益，安全性可控。
排版编辑：Jessica
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