卵巢移位术作为保留卵巢功能的手术，最早于1958年由McCall首次描述，提出将正常卵巢移位至盆腔放射野外，是避免术后卵巢放射性损伤的有效方法［1］。多项来自不同国家、随访时间长达10年的临床研究数据证实，部分早期恶性肿瘤患者进行卵巢移位术是安全、有效的手术方式，可以避免盆腔放疗导致的卵巢早衰［2］。患有盆腔恶性肿瘤需要接受放射治疗的年轻女性患者可通过卵巢移位术保留卵巢功能。卵巢对放疗非常敏感，低剂量放疗即可对年轻患者的卵巢内分泌功能造成不可逆的损伤，导致卵巢去势，除丧失生育功能之外，卵巢未得以保护而接受盆腔放疗者，还需承受雌激素过早低下/缺乏造成的不良后果，如骨质丢失和骨质疏松症、脂质代谢异常、心血管疾病和全因死亡率增加等［3］。激素替代疗法虽可降低卵巢功能衰退带来的风险，但口服药物具有一定的禁忌和不良反应，患者对该方法的依从性直接影响治疗效果。对女性恶性肿瘤年轻患者来说，保护卵巢避免放疗损伤，保留女性生育功能和性激素分泌功能，对于提高生活质量，改善生理功能，促进生育、减少远期并发症均有重要意义。目前，国内尚缺乏针对卵巢移位技术的诊疗规范，因此，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组结合国内保护卵巢的经验及临床研究结果，讨论并制定《盆腔恶性肿瘤放疗前卵巢移位术中国专家共识（2023年版）》，以期为临床实践工作提供有益的指导和参考。
盆腔恶性肿瘤放疗前卵巢移位术中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(11)：1114-1118. DOI：10.19538/j.fk2023110112
本共识推荐级别及其代表意义见表一。
表1 本共识推荐级别及其代表意义
卵巢移位术的适宜条件
卵巢移位术主要适用于需要盆腔放疗的患者，适用于计划不接受性腺毒性化疗且需要盆腔放疗的患者，若需接受非性腺毒性化疗或轻度性腺毒性化疗，尽管同时应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）保护卵巢尚有争议，仍推荐使用。早期子宫颈鳞癌和子宫内膜样腺癌的年轻患者是实施卵巢移位术的主要人群。阴道癌、外阴癌等其他妇科恶性肿瘤或者骨肉瘤、横纹肌肉瘤、霍奇金淋巴瘤、肛门直肠癌等其他系统肿瘤且需接受盆腔放疗的年轻患者，必要时亦可选择卵巢移位以减少放射性损伤［4］。
卵巢移位术多用于年轻恶性肿瘤患者。据文献报道，年龄小于35岁的患者行卵巢移位术的效果较好，术后保留卵巢功能的成功率较高［5］。35岁以上的患者由于卵巢功能衰退，即使成功进行卵巢移位术，术后也有较高的卵巢功能衰竭风险［6］。
除年龄因素外，能否行卵巢移位术更重要的限制因素是所保留卵巢是否有原发或转移肿瘤的风险。如果患者在影像学检查中有明确的卵巢或输卵管转移可能，则不推荐保留卵巢。当存在卵巢转移的高危因素时，不推荐行卵巢移位术。子宫颈鳞状细胞癌患者卵巢转移的高危因素是分期ⅡB期以上、子宫颈深部间质浸润、子宫体浸润、子宫旁浸润、肿瘤大于4cm、淋巴结转移、淋巴血管间隙侵犯等［7］。子宫颈腺癌及子宫内膜癌患者保留卵巢的指征，国内已有相关专家共识，可籍此参考。有林奇（Lynch）综合征家族史及恶性肿瘤遗传易感性的患者，特别是有卵巢癌家族史的患者，保留卵巢的风险高于获益，不建议进行卵巢移位术［8］。合并盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连、炎症患者，因术后并发症的概率较大，建议慎重选择卵巢移位术。
有指征保留卵巢者，能否实施卵巢移位术由多种因素决定，包括肿瘤的治疗决策和预后、患者年龄，卵巢功能以及对未来生育的需求，放疗后激素替代治疗的接受程度，手术风险及难度等［9］。为此，需个体化评估、充分知情，明确保留卵巢功能的益处，制定是否实施卵巢移位术。
推荐意见：卵巢移位术适合于恶性肿瘤可能需要接受盆腔放疗，并有保留卵巢生理和生育功能的患者，建议年龄小于35岁、性激素水平正常。卵巢功能衰退、卵巢转移风险较高的患者是卵巢移位术的禁忌（推荐级别：2A类）。
卵巢移位术的技术规范
卵巢移位的手术途径
卵巢移位术可作为癌症手术治疗的一部分或作为单独的手术进行。目前，常用的手术路径包括经腹和经腹腔镜入路两种。
确定手术入路，在完成肿瘤手术同时行双侧卵巢移位术。如早期年轻子宫颈癌患者在接受开腹根治性子宫切除术的同时可行双侧卵巢的移位术。
腹腔镜下卵巢移位术简单有效，已被证实是一种安全有效且成功率高的手术，可有效保护接受盆腔放疗的妇科恶性肿瘤患者的卵巢功能［10］。腹腔镜手术具有腹部切口小，住院时间更短，粘连形成和肠梗阻风险较低，术后并发症少，恢复快等优点，可以较早启动肿瘤的放疗［11］。因此，如果肿瘤的主要治疗不需要开腹手术时，卵巢移位手术首选经腹腔镜途径进行。
目前，机器人手术发展迅速，已有使用机器人行卵巢移位术的报道［12］。有研究证明，经机器人手术移位的卵巢具有良好的血液供应，通过检测放疗后黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）水平证实卵巢功能得以良好保留［13］。参考达芬奇机器人应用于其他手术的良好效果，在有条件的情况下可以选择机器人卵巢移位术，有指征者一并行肿瘤根治性手术。
推荐意见：卵巢移位术可以作为开腹手术治疗恶性肿瘤的手术组成部分。当恶性肿瘤治疗具有微创手术指征，且患者可以耐受微创手术时，推荐选用腹腔镜或机器人手术（推荐级别：2A类）。
卵巢移位的目标位置
卵巢移位术的目标位置应兼顾考虑放射治疗对卵巢功能的影响以及移位后卵巢的位置变化仍能保证血运和功能，原则上移位卵巢与放疗野应有足够的安全距离。大量研究表明，移位的卵巢应至少距离照射野上限4cm或至少在髂嵴上方1.5cm外［14］，结肠旁沟区是最常用的卵巢移位位置［14］，子宫颈癌患者的卵巢移位首选结肠旁沟区，该区域类似于盆腔，有足够的空间，对卵巢排卵影响小，可以减少移位至上腹部外侧区域时的周期性排卵疼痛。居于盆腔外侧肿瘤如横纹肌肉瘤或尤文氏肉瘤，可以仅将单侧卵巢移位至肿瘤的对侧［5］。某些癌症如霍奇金淋巴瘤，卵巢可以内侧移位，固定于子宫前面或后壁，保留卵巢悬韧带，依靠子宫作为辐射屏障保护卵巢［15］。但在一项接受盆腔照射治疗的霍奇金淋巴瘤患者内侧移位和外侧移位（即移位至结肠旁沟区）的比较研究中，卵巢外侧移位的预后更好［16］。因此，如果盆腔放疗前需要保护卵巢，首选外侧移位。
推荐意见：根据肿瘤位置和放疗区域选择合适的卵巢移位位置。卵巢移位后的位置至少要距离照射野上限4cm或至少在髂嵴上方1.5cm外，最常用的位置为结肠旁沟。盆腔外侧肿瘤可采用单侧卵巢移位。当卵巢内侧移位和外侧移位均可时，建议外侧移位（推荐级别：2B类）。
手术注意事项
1. 盆腹腔的放射野范围
术前需要放射治疗科医生和手术医生共同确定盆腹腔的放射野范围，以便确认卵巢移位的最佳位点。
2. 进镜孔位置
当卵巢需要移位到盆腔外时，如选择腹腔镜路径，进镜孔应选择高位穿刺点。文献所报道进镜孔的位置各不相同，可选择在“李黄点”，即脐与剑突的中点，脐上3～4cm处取切口［17］，也可选择在脐上5cm处［18］。具体切口位置可以根据手术医生的习惯决定。
3. 早发性卵巢功能不全的预防
卵巢血供减少是卵巢移位术后早发性卵巢功能不全的主要原因之一。手术操作应谨慎，以最大程度保护卵巢的血液供应，特别是骨盆漏斗韧带中的卵巢血管，手术过程中要保证韧带内血管蒂的完整性。将卵巢置于预期位置时，应检查卵巢血管有无扭结或损伤。此外，手术过程中还应注意卵巢血管的放置位置，以免术后放疗时对放疗野外辐射的影响，导致卵巢血管周围组织纤维化，供应卵巢的血流减少。理想情况下，应将卵巢血管蒂保留在腹膜后，将卵巢保留在腹腔内，避免张力、扭转、创伤和肠疝等。
4. 卵巢储备功能的保护
卵巢移位操作过程中应尽可能减少能量器械如单极或双极电凝的使用，以免热辐射损伤卵巢储备功能［19］。
5. 卵巢的固定
使用不可吸收缝线将移位的卵巢与腹膜牢固缝合，减少卵巢扭转及回落盆腔的风险［20］。
6. 骨盆漏斗韧带系膜的固定
间断缝合移位的骨盆漏斗韧带系膜和附着的腹膜，避免肠管穿过该间隙形成内疝。
7. 放置钛夹标识
推荐在移位卵巢周边放置3～4个钛夹作标识，确保在影像学检查时可以准确定位卵巢的位置和大小［21］。
8. 卵巢组织或卵母细胞留存
如有冷冻保存卵母细胞或卵巢组织的计划，应提前与生殖专家沟通确定方案后施行［22］。可与患者沟通行单侧卵巢楔形切除术或行单侧卵巢切除术［23］。
卵巢移位术后的放疗
放疗方式对移位卵巢的影响
由于移位的卵巢有回迁移的风险，放疗应在卵巢移位手术后尽早实施［23］。对于合适的患者，卵巢移位经过规范的辅助放疗，不会影响患者的生存率［24］。文献报道，在接受近距离放疗（brachytherapy，BT）组中，保留卵巢功能的女性比例为93%，84%的患者未见卵巢囊肿，有1%的患者移位卵巢发生肿瘤转移。在外照射放疗（external beam radiotherapy，EBRT）联合BT组中，保留卵巢功能的比例为61%，卵巢囊肿的发生率较单独接受BT治疗组高，但未出现移位后卵巢转移［25］。在保障肿瘤治疗预后良好的前提下，依据肿瘤放疗的指征和原则，选择更精准的放疗方式如容积调强放射治疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋断层放射治疗（TOMO therapy）等。此外，危及器官（卵巢）的计划靶区应在卵巢周围外扩2cm，以确保对移位卵巢的完整保护［26］。
放射剂量对移位卵巢的影响
放射剂量是卵巢移位术后影响卵巢功能的重要因素。人类卵母细胞对辐射极其敏感，且随着年龄的增长，造成卵巢早衰的有效放疗剂量逐渐降低，20岁时卵巢可以承受的最大剂量是16.5Gy，30岁时为14.3Gy，40岁时则低至6Gy，对于30多岁的女性，5～10Gy的辐射剂量就可以诱发闭经；40岁以上的女性，3.75 Gy可诱发闭经。放疗时要合理规划照射野和照射剂量，尽可能保证移位后的卵巢接受的散射辐射低于卵巢能耐受的最大剂量。
推荐意见：在卵巢移位术后应尽早启动放疗。根据患者的年龄和术前卵巢功能，评估导致患者卵巢早衰的放疗剂量，在保证原发肿瘤规范放射剂量的前提下，结合患者自身情况合理规划照射野和放疗剂量（推荐级别：2B类）。
卵巢移位术后并发症的防治
卵巢囊肿是卵巢移位术后最常见的并发症，移位术后出现卵巢囊肿的风险高于一般人群，5%～16%的患者会出现卵巢移位术后卵巢囊肿。卵巢囊肿形成的临床特征症状是移位处周期性疼痛，可以通过超声检查或者MRI检查确定［27］。卵巢囊肿形成的风险因素往往与手术操作有关，包括卵巢血管蒂牵拉过度，卵巢血供缺乏，卵巢血管灌注和回流的动力学障碍等［28］。部分移位卵巢囊肿可自行消退，大多数卵巢囊肿需要通过激素类药物如口服避孕药或GnRH-a等治疗。3%～14%的患者因为疼痛症状明显或囊肿巨大，需要穿刺引流或手术治疗［29］。
卵巢血管损伤、扭转、卵巢移位部位慢性疼痛、输卵管积水、粘连、子宫内膜异位等也是卵巢移位后常见的并发症。卵巢移位术使用不可吸收缝线固定可以降低卵巢及血管蒂扭转风险［20］。切除双侧输卵管能够早期发现输卵管和卵巢周围组织的隐匿性转移，避免输卵管积水、粘连的可能性，关于卵巢移位术是否同时切除输卵管尚无统一的认识［30］。
有报道腹腔镜卵巢移位术后穿刺孔部位转移者［30］，以及卵巢移位术后出现卵巢转移等［31］。术中对于穿刺孔的防护以及术后随访需引起重视［32］。
推荐意见：术中注意保护卵巢血管可以有效降低术后卵巢囊肿发生率。使用不可吸收线固定卵巢及骨盆漏斗韧带系膜可降低卵巢及血管蒂扭转的风险。在选择卵巢移位术前，应向患者说明卵巢移位术特殊的并发症和手术相关的一般并发症，权衡利弊决定是否进行卵巢移位术（推荐级别：2A类）。建议切除子宫的患者在卵巢移位术时同时切除输卵管（推荐级别：2B类）。
卵巢移位术后的随访及妊娠
卵巢移位术后随访
不同发育期的卵泡对辐射的敏感性不同，当卵巢接受低剂量辐射时，具有性激素分泌功能的成熟卵泡首先死亡，存活的始基卵泡逐渐发育为成熟卵泡，卵巢可再次分泌性激素。约67%的卵巢移位患者在放疗后3个月短暂丧失内分泌功能，放疗结束后6～12个月恢复［33］。青春期前进行卵巢移位术的患者应该评估青春期开始的时间、月经史和Tanner分期直至性成熟，并应在13岁时评估基线LH、FSH和雌二醇（E2）水平［34］。性成熟患者在放疗后可测定血清FSH和E2水平以及抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）评价卵巢功能。抗米勒管激素主要由卵巢内初级卵泡和早期窦卵泡中的颗粒细胞分泌产生，且不受月经周期变化的影响，其水平可以早期且准确地反映卵巢储备功能。卵巢移位术后6个月及以后每年测定血清FSH、E2和AMH。当患者出现绝经期症状时，应缩短随访间隔。未接受激素替代治疗的卵巢移位术患者的FSH水平<30 U/L，E2> 180 pmol/L且无绝经症状时，认为患者卵巢功能保留成功［2］。
卵巢移位术后，应强调严密随访的重要性，适当增加随访频次，内容包括临床症状、体格检查和选择合适的影像学或实验室检查。患者在治疗结束3～6个月后可基于临床症状或体征选择影像学检查［盆腔增强磁共振（MRI）、盆腔超声、腹部增强CT、全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等］，由于移位后卵巢位置的变化，体格检查时卵巢不可触及，增加了发现卵巢转移的难度［32］。检查时应注意卵巢位置的变化，以正确采集影像学信息，及早发现肿瘤复发或转移。应适当缩短随访间隔（如术后前2年每3个月1次），同时注意进行相应的实验室检查，重点关注卵巢形态与功能。
卵巢移位术后妊娠
卵巢移位术后妊娠率取决于许多因素，包括年龄、肿瘤治疗方式和潜在的不孕因素。一般来说，没有接受超过引起卵巢功能衰竭剂量的放射治疗或性腺毒性化疗的妇女可能在治疗后妊娠，但孕期发生并发症的风险可能增加。有研究表明，未切除子宫的非生殖道肿瘤患者，保留输卵管的卵巢移位不需要卵巢复位就可以自然妊娠［35］。另有研究对11例接受双侧卵巢移位到子宫后的霍奇金淋巴瘤患者和79例接受双侧卵巢移位到结肠旁沟区并保留子宫的盆腔恶性肿瘤患者进行回顾性研究，均证实在保留输卵管的前提下，无论是否进行卵巢的复位，患者都有自然受孕的可能性［34-37］。保留输卵管无不孕因素的患者，在放疗结束1年后根据恢复情况可尝试自然受孕，期间可以监测排卵，若6个月未成功受孕，应积极寻找不孕因素或采用辅助生殖技术助孕［20，35］。存在不孕因素的患者，建议启动辅助生殖技术助孕。移位后卵巢取卵需经腹操作，技术操作相对复杂［35］。也可选择二次手术将卵巢复位［32］。
推荐意见：未接受激素替代治疗的卵巢移位术患者，FSH水平<30 U/L，E2>180 pmol/L且无绝经症状时，即可认为成功保留卵巢功能。有生育需求且保留子宫和输卵管的女性，可以在放疗结束1年后尝试自然妊娠，若6个月未成功，建议采用辅助生殖技术助孕。保留子宫未保留输卵管的患者推荐体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）。已切除子宫者，需在政策许可情况下采用辅助生殖技术助孕（推荐级别：2B）。
结语
对于罹患恶性肿瘤需要接受盆腔放疗但有保留卵巢生育或生理功能意愿的年轻女性来说，卵巢移位术作为可以保留卵巢内分泌功能和生育能力的一种选择。首先应在保证肿瘤预后和手术安全的前提下，明确卵巢保存的主要目标、治疗方案、放疗计划靶区和移位部位，严格筛选适应证，个体化制定不同的卵巢移位策略，术后尽早放疗并仔细计划靶区，以期最大限度地保留移位卵巢的功能，提高卵巢移位的获益。同时，术后应积极定期随访，监测病情变化，提高患者生活质量。
参考文献:略
排版编辑：肿瘤资讯-张薪媛
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