前列腺癌是一种临床常见的恶性肿瘤，CLOBOCAN 2020显示，前列腺癌居全球男性恶性肿瘤发病率第2位(仅次于肺癌)，在男性癌症致死病因中排第五。而亚洲国家前列腺癌的的死亡率与发病率高于欧美国家，但生存情况不容乐观。中国前列腺癌患者5年相对生存率仅66.4%，远低于美国。对于新诊断的前列腺癌患者，ADT仍然是初始治疗的基石。今天四川省人民医院李俊教授为我们带来了ADT药物地加瑞克治疗前列腺癌的2个病例经验，其中病例一治疗方案为：由GnRH激动剂戈舍瑞林联合比卡鲁胺转换为地加瑞克治疗，患者的PFS达三年以上；病例二治疗方案为地加瑞克联合新型内分泌药物，患者的PFS达两年以上。最后由云南省肿瘤医院王启林教授做出点评。
病例分享专家简介
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）青年委员
中华医学会泌尿外科学分会肾癌研究协作组委员
中国医师协会中西医结合泌尿外科分会委员
四川省肿瘤学会泌尿肿瘤分会副主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖学会青年副主任委员
四川省医学会泌尿外科学分会肿瘤学组秘书
成都市抗癌协会泌尿男生殖学会副主任委员
欧洲泌尿外科学会（EAU）会员
病例讲解
点击观看李俊教授完整采访视频
病例1：
入院及诊断
患者蔡XX，男，56岁，2018年5月因“排尿困难3+月”入院。
既往史：无特殊。
入院检查： PSA 22.2ng/ml，睾酮18.2nmol/L。
MRI检查：2018年5月15日MRT检查显示“前列腺增大，大小约4.2cm*4.0cm*4.2cm。周围带及中央区异常信号影，主要位于左侧份，考虑肿瘤性病变可能性大，左侧精囊腺可疑受侵，请结合临床及相关检查；右侧髂血管旁见增大淋巴结，考虑转移。
骨扫描检查：2018年5月15日骨扫描显示右侧第9后肋点状轻度增高灶，考虑局部肋骨良性病变可能，请结合CT观察局部骨转密度和形态；全身其余骨骼放射性分布未见明显异常。
图1：入院盆腔MRI
图2：骨扫描检查
前列腺穿刺活检病理：2018年5月20日行前列腺癌根治性手术，术后标本病例诊断示”前列腺腺癌，Gleason评分：4+5=9分。标本上、下切缘均有癌浸润“。
免疫组化病理诊断示：“CK（+）；PSA（+）；P504S（+）；CD68（-），送检‘双侧精囊腺及输精管’提示‘有癌累及’”。
初始诊断：高危激素敏感性前列腺癌（T3bN0M0 Ⅲ期）。
术后随访观察：2019年12月睾酮升至16.87nm/L，PSA0.35ng/ml。
初始治疗方案：
戈舍瑞林 3.6mg IH Q4w+比卡鲁胺 50mg qd po。
初步治疗效果：①2020年4月，睾酮1.15nmol/l，PSA升高为1.97 ng/ml。②2020年4月27日腹部增强CT示：“膀胱右后壁可见结节状影，增强后逐渐强化，边界清晰，直径约16mm”。③2020年5月26日免疫组化结果示：“PSA（+）；CK7（-）；Ki-67（约15%+）；P504s（+）；CK20（-）；GATA-3（-）p63（-)；Hi-CK(-);ERG(-); 膀胱肿瘤：低分化癌，免疫表型提示为前列腺来源”。④睾酮持续升高：2020年6月睾酮0.79nmol/L，7月睾酮0.92nmol/L，8月睾酮0.95nmol/L，9月1.14nmol/L。
更换治疗方案：
考虑换用Gnrh拮抗剂地加瑞克 240mg（首次，维持剂量80mg） IH q4w。
治疗效果：2020年9月-至今使用地加瑞克睾酮迅速下降，睾酮深度抑制。
图3：地加瑞克治疗期间睾酮变化情况
病例2：
入院及诊断
患者陈XX，男，75岁，2021年5月因“尿频2+月”门诊就诊。
既往史：无特殊。
MRI检查：2021年5月21日MRI提示“考虑前列腺增生伴肿瘤，膀胱及精囊腺受累可能，伴双侧盆壁多发淋巴结转移及广泛骨转移“。
2021年6月4日检查：PSA＞1000ng/ml，睾酮26.41nmol/L。
前列腺穿刺活检病理：2021年6月行系统前列腺癌穿刺，11针阳性，Gleason评分8分，ISUP4级。
胸部CT扫描：2021年6月腹部增强CT示”前列腺改变，考虑前列腺Ca，累及膀胱、双侧精囊腺、直肠，伴腹膜、淋巴结、骨转移”。
全身骨扫描：2021年6月8日全身骨显提示“肿瘤广泛骨转移”。
图4：2021年5月MRI结果
图5：2021年6月腹部增强CT结果
图6：2021年6月全身骨显像
初始诊断：高肿瘤负荷，高危转移性激素敏感前列腺癌。
治疗方案：
2021年6月建议行地加瑞克 240mg（首次，维持剂量80mg） IH q4w+阿帕他胺 240mg qd po+地舒单抗120mg IH q4w。
治疗效果：①用药后，次月复查睾酮 0.62nmol/L，PSA 17.61ng/ml。②2023年9月PSA控制到2.92ng/ml，睾酮维持在去势水平。
图7：2021年6月至今睾酮深度抑制，维持去势水平
图8：PSA深度持续抑制
Q1：请您从临床角度谈谈，晚期前列腺癌患者治疗中ADT治疗的意义？
Q2：请您结合病例及相关研究谈谈，晚期前列腺癌患者从GnRH激动剂转换为地加瑞克，有哪些获益？
Q3：请您分享一下，对于晚期前列腺癌患者来说，睾酮达到并稳定于去势水平以下（睾酮水平<50ng/dl）的意义？
点评专家简历
云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院、云南省癌症中心泌尿外科一病区党支部书记/科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组委员
中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组学术委员
中国医学装备协会腔镜与微创技术分会委员
云南省抗癌协会泌尿、男生殖系肿瘤分会主任委员
云南省中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员
云南省抗癌协会第六届理事会理事
云南省医学会泌尿外科分会常委
云南省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会常委
云南省抗癌协会腔镜与机器人专业委员会常委
云南省转化医学学会细胞与基因治疗分会常委
云南省抗癌协会康复会第一届委员
云南省抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
云南省医师协会泌尿外科分会委员
云南省医学会男科学分会委员
云南省医学会激光医学分会委员
专家点评
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王启林教授：中国前列腺癌五年相对生存率远低于美国，医务工作者需要为提升前列腺癌的生存率做持续努力。ADT是治疗前列腺癌治疗的重要手段，对于新诊断的通过手术或药物去势的转移性激素敏感性前列腺癌患者来说，ADT仍然是初始治疗的基石。ADT治疗作为晚期前列腺癌患者的主要全身性治疗，或者作为新辅助治疗联合放疗，可将血清睾酮水平降至低于50ng/dl，并可使大多数患者的PSA、影像学或症状改善。ADT治疗药物地加瑞克，是NCCN、CSCO及EAU等权威指南推荐用药。2022版NCCN指南推荐地加瑞克用于前列腺癌的ADT治疗。2021版EAU指南明确指出，对于即将发生脊髓压迫以及膀胱出口梗阻的晚期和骨转移的患者，推荐给予GnRH拮抗剂治疗。CS21研究指出，与激动剂相比，地加瑞克治疗前列腺癌患者更迅速、强效抑制睾酮并达到去势水平，快速降低PSA水平，且一年治疗期间睾酮水平无波动，可维持稳定的低水平状态。CS21A研究指出，激动剂转为地加瑞克治疗1到5年，实现了长久稳定的睾酮和PSA控制。中国的三期临床研究同样证实了该观点，即地加瑞克可使PSA水平得到更快速抑制。相比传统的激动剂，地加瑞克对特殊人群，包括前列腺癌伴转移、合并心血管疾病、存在下尿路症状，或出现脊髓压迫风险的患者，疗效显著，安全性也更高。
今天分享的两个病例，第一个病例患者的治疗方案首先为LHRH激动剂戈舍瑞林联合比卡鲁胺治疗，但患者的睾酮持续升高，后换用了地加瑞克，取得良好的治疗效果，患者的睾酮和PSA均长期控制在去势水平状态，且PFS达三年以上。第二个病例患者有广泛骨转移，诊断为高瘤负荷、高危转移性激素敏感性前列腺癌。根据国内外权威指南的推荐，对患者应用ADT联合NHT治疗方案，即地加瑞克联合阿帕他胺治疗，患者的睾酮下降明显，三天达到去势水平，一个月后PSA达到低水平状态，患者的PFS达两年以上，表明地加瑞克的治疗优势，无睾酮闪烁现象，且可达到长期的去势状态。
综上所述，地加瑞克可直接抑制睾酮，达到短期快速降低睾酮和PSA以及长期稳定抑制的效果。
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